1. Плановая госпитализация:

-Выполнение кардиоверсии при наличии показаний (При риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc от 2 и выше перед госпитализацией пациент должен принимать антикоагулянты не менее 3 недель. Исключением может являться запланированное выполнение в стационаре чреспищеводной ЭхоКГ или КТ ушка левого предсердия для исключения тромбоза левого предсердия перед кардиоверсией. При риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) прием антикоагулянтной терапии перед госпитализацией не обязателен);

- Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании ЭКГ;

- Коррекция антиаритмической терапии;

- Нарастание сердечной недостаточности при ФП;

- Постановка электрокардиостимулятора;

- Выполнение интервенционных и хирургических процедур.

2. Экстренная госпитализация:

- Фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом (>180 в мин)

- Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии;

- При наличии показаний (нестабильной гемодинамике, а также при наличии тахисистолии желудочков и предшествующем приеме антикоагулянтов согласно рекомендациям или приступе ФП длительностью до 48 часов), восстановление ритма или ритм-урежающая терапия может проводиться бригадой СМП на догоспитальном этапе.

Профилактика и дисп. наблюдение (в клин. рекомендациях в разделе профилактика описаны пункты дисп. наблюдения):

1. Пациента с впервые выявленной ФП или подозрением на неё – направить на консультацию к кардиологу или специалисту по лечению ФП (для обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения)

Первичное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, КАК, Б/Х крови, суточное монитирование ЭКГ (по показаниям), определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т4 свободный);

2. В рамках диспансерных осмотров – регулярная оценка наличия и динамику фоновых заболеваний и факторов риска (с целью снижения риска осложнений);

3. Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами (варфарином или ПОАК) – регулярное наблюдение у кардиолога (для оценки переносимости терапии, развития осложнений, контроля ряда лаб. показателей);

4. Всем пациентам, получающим терапию АВК (антагонисты витамина К) – контроль МНО не реже 12 раз в год (при достижении терапевтического уровня от 2.0 до 3.0) с пребыванием в тер. окне более 65% наблюдений.

МНО у пациентов с искусственными клапанами примерно 2.5 – 3.5;

МНО у пациен с терапией АВК+ингибиторы агрегации тромбоцитов 2.0 – 2.5;

5. Всем пациентам, получающим терапию пероральными антикоагулянтами - регулярный контроль общего анализа крови (не реже 1 раза в 6 месяцев) (для выявления асимптомной анемии, являющейся проявлением скрытого кровотечения или не диагностированного ранее новообразования);

6. При каждом осмотре – оценка соблюдения режима и адекватность антикоагулянтной терапии (с целью снижения риска тромбов (+инсульта);

7. Определение уровня креатинина крови и клиренса не реже 1 раза в год;

КК для определения дозы ПОАК предпочтительно рассчитывать по формуле Кокрофта — Голта. Опираясь на значение клиренса креатинина, необходимо выбирать оптимальный ПОАК или корректировать его дозу;

8. Индивидуальное консультирование (с целью повышения приверженности к лечению и рекомендациям);

9. Для исключения проаритмогенного действия препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий, находящихся на антиаритмической или пульс-урежающей терапии, рекомендуется снятие и расшифровка ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в год (PQ, QRS, QTc);

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (N168н)

• Терапевт- не реже 2 раз в год (1 раз в 6 месяцев)

• Показания для консультации кардиолога:

- недостаточный контроль симптомов

- прогрессирование основного заболевания ССС

- решение вопроса о хирургической интервенции

• Контроль показателей:

- симптомы по шкале EHRA - риск кровотечений и тромбоза - ЭКГ

- КАК не реже 1 раза в год - СКФ и электролит не реже 1 раза в год

- МНО не менее 12 раз в год (для пациентов на терапии АВК после достиженимя целевых значений)

- оценивать соблюдение режима и адекватность антикоагулянтной терапии

- индивидуальное консультирование пациентов с фибрилляцией предсердий о его заболевании, методах и целях лечения

Формы медицинской документации, обязательные для заполнения:

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулат. условиях (025/у)

Талон пациента, мед помощь в амбулаторных условиях (025-1/у)

Контрольная карта диспансрного наблюдения (030/у)

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (N 625н)

• ФП любой формы 3-4 класса по EHRA

• Пароксизм ФП, при котором планируется стратегия восстановления ритма более 48ч (на время коррекции симптомов ФП)

• Пароксизм ФП, при котором планируется стратегия восстановления ритма до 48ч

ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

• Умеренные наруш функции ССС: ХСН IIA стадии (40-60% утраты, 3 группа инвалидности)

• Выраженные наруше функ ССС: ХСН IIБ стадии (70-80% утраты, 2 группа инвалидности)

• Значительные наруш функц ССС: ХСН III стадии (90-100% утраты, 1 группа инвалидности)

50-51. Тактика врача-терапевта при фибрилляции предсердий: стратегия контроля ритма, стратегия контроля частоты сердечных сокращений.

ФП — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и нерегулярным ритмом желудочков.

Это множественные эктопические очаги возбуждения разной мощности в предсердиях, то есть множество синусовых узлов вместо одного, откуда и берутся волны f и разный интервал RR. Отсутствие полноценной систолы предсердий !

Трепетание предсердий — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (обычно с участием трикуспидального клапана).

Для лечения пациентов с ФП и ТП рекомендованы две альтернативные терапевтич стратегии:

1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. "контроль частоты", предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;

2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарст. противоаритмического лечения, т.н. "контроль ритма сердца".

Тактика восстановления ритма предпочтительна:

• -при первом эпизоде; молодом возрасте; -обратимой причине (алкоголь);

-сохранении симптомов, несмотря на контроль ЧСС;- значимом ухудшении течен СН в связи с ФП.

Стратегия контроля ритма:

«КОНТРОЛЬ РИТМА СЕРДЦА» - восстановление и более длительное сохранение синусового ритма => противоаритмическое лечение.

Показания:

• плохая субъективная переносимость аритмии;

• невозможность адекватного контроля частоты желудочковых сокращений;

• в ситуациях, когда адекватный контроль частоты желудочковых сокращений не сопровождается улучшением состояния (сохраняются выраженные симптомы ФП или развиваются клинические проявления сердечной недостаточности).

1. Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) при ФП с острыми нарушениями гемодинамики:

• Симптомная артериальная гипотензия

• Синкопальное / пресинкопальное состояние

• признаки острой ишемии миокарда

• отек легких / острая сердечная недостаточность