47. Тактика врача-терапевта при фибрилляции предсердий: диагностика, формулировка диагноза, критерии диагностики, классификация, объём обследования. (47-52)

ФП — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и нерегулярным ритмом желудочков.

Это множественные эктопические очаги возбуждения разной мощности в предсердиях, то есть множество синусовых узлов вместо одного, откуда и берутся волны f и разный интервал RR. Отсутствие полноценной систолы предсердий !

Трепетание предсердий — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (обычно с участием трикуспидального клапана).

Это обычно один эктопический очаг - имеется триггерный механизм, который порождает трепетание- чаще при структурном ремоделировании миокарда предсердий!

ФАКТОРЫ РИСКА:

• Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов

• АГ - ИБС -СН -Нарущение функции щитовидной железы

• >40 лет -Избыточная масса тела и ожирение -СД

• СОАС, особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Впервые диагностированная — не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.

2. Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся в течение 48ч, некоторые пароксизмы могут продолжаться до 7 суток.

3. Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные

кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.

4. Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

5. Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления сердечного ритма.

Классификация H.Wells - два типа ТП:

• Типичное трепетание (Тип I) - распространение волны macro re-entry против часовой стрелки (наиболее часто) или по часовой стрелке (существенно реже) вокруг трехстворчатого клапана.

Особенность: обязательное повторное прохождение волны возбуждения по кавотрикуспидальному истмусу (перешейку).

• Атипичное трепетание (Тип II)- все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.

• Клапанная

• Неклапанная – при отсутствии у пациента механических протезов клапанов сердца и митрального стеноза умеренной или тяжелой степени.

В зависимости от ЧСС:

• Тахисистолическая Нормосистолическая Брадисистолическая

По осложнениям:

• Инсульт -Периферические тромбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей)

• СН -смерть

ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ ФП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ

Ранняя диагностика

1. Скрининг – пальпация пульса

2. ЭКГ в покое (проводится при первом прохождении профилактического мед. осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год)

Расширенная диагностика

1. Оценка симптомов по шкале EHRA

Класс EHRA	Проявления	Описание
I	Симптомов нет	ФП не вызывает симптомов
IIa	Легкие симптомы	Нормальная повседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП
IIb	Средневыраженная симптоматика	Ощущения, связанные с ФП, беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается
III	Выраженная симптоматика	Нормальная повседневная активность нарушается из-за симптомов, вызванных ФП
IV	Инвалидизируюшие симптомы	Нормальная повседневная активность невозможна

2. Тщательный объективный осмотр (антропометрия, выявление сопутствующей патологии)

3. ЭКГ в покое

4. Холтер (при наличии симптомов и отсутствии ФП на ЭКГ)

5. Эхо-КГ (оценка структуры миокарда)

6. Лаб. исследование (КАК, АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин (расчет СКФ), калий, натрий, ТТГ, САСС, (фибриногет, МНО, АЧТВ, ПТВ).

ДИАГНОСТИКА:

Жалобы: довольно нетипичны. Наиболее частые из них: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или ТИА.

Физикальное обследование:

- пальпаторное определение пульса в покое для выявления скрытой аритмии

Инструментальное ЭКГ:

Для ФП характерны:

• нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях ФП + АВ- блокады III степени (СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА)

• Отсутствие зубцов Р = волны f различной формы и величины

• Длительность предсердного цикла изменчива и составляет менее 200мс = частота предсердного ритма > 300 импульсов в минуту

Для ТП характерны:

1. Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250-350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать

2. Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид "пилообразной" кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF).

Обследование перед назначением антикоагулянтной терапии:

• обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений.

• Клинический анализ крови (для исключения анемии и тромбоцитопении)

• БХ крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, креатинин, СКФ, МНО

• Клинический анализ мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии)

• ФГДС (пациентам с язвенной болезнью и желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе для исключения обострения ЯБ) и наличия острых эрозий

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Обязательно указывается в диагнозе:

1. Код МКБ (I48) ФП 2. клапанная / неклапанная 3. форма ФП (впервые диагностированная / пароксизмальная / персистирующая / длительно персистирующая / постоянная), 4. ФК 5. Риск тромбоэмболических осложнений в количестве баллов по шкале CHADS2 –VASc