38. Тактика врача-терапевта при гериатрических синдромах: старческая астения, синдром падений, остеопороз, мальнутриция, синдром когнитивных нарушений.

Старческая астения (СА) - гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, что приводит к повышенной уязвимости организма к воздействию эндо- и экзогенных факторов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: *развитие постепенное *начинается с преастении (наличие отдельных признаков СА, количественно не достаточных для установления диагноза СА); *сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма; *повышается риск развития неблагоприятных исходов – госпитализаций, смерти, физических ограничений, падений, переломов.ФАКТОРЫ РИСКА: *низкий уровень физической активности (гиподинамия);*плохое питание;*депрессия;*полипрагмазия (прием множества ЛП);*социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования).

КЛАССИФИКАЦИЯ:Состояние здоровья *Отличное- активны, энергичны, высокий уровень мотивации, нет ограничений физической активности. Независимы от посторонней помощи. *Хорошее--есть заболевания в неактивной фазе - уровень физической активности ниже- регулярная физическая активность (например, летом). Независимы от посторонней помощи *Удовлетворительное- - Есть хронические заболевания, хорошо контролируются лечением-Нерегулярная активность помимо рутинной ходьбы. Независимы от посторонней помощи. *Преастения- физическая активность ограничена- жалобы на медлительность, повышенную утомляемость. Независимы от посторонней помощи, но может потребоваться помощь, чтобы добраться до места вне привычной дистанции;базовая функциональная активность сохранена (индекс Бартел), инструментальная активность сохранена или незначительно снижена (индекс Лоутона) *Легкая степень астении- Более медлительны; нуждаются в помощи с мероприятиями инструментальной функ активности (финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов); проблемы с самостоятельным совершением покупок, работой по дому. Зависимы от посторонней помощи. *Умеренная Помощь почти во всех видах инструментальной функциональной активности; проблемы с подъемом по лестнице, минимальная помощь в одевании, помощь при гигиенических мероприятиях. Зависимы от посторонней помощи. *Тяжелая- Полностью зависят от посторонней помощи - физически или когнитивно. В целом состояние относительно стабильное. Не высокий риск смерти в течение ближайших 6-мес. Зависимы от посторонней помощи. *Очень тяжелая- Полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Обычно не могут восстановиться даже после легкой болезниж Полностью зависимы от посторонней помощи. *Терминальная- Приближаются к концу жизни. Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев. Уровень зависимости от посторонней помощи может быть различным.

КЛИНИКА: непреднамеренная потеря веса( больше 4,5 кг за прошедший год), недержание мочи, потеря аппетита, потеря мышечной массы, остеопороз, снижение зрения и слуха, Хроническая боль, Деменция, депрессия.

ДИАГНОСТИКА: 1.Скрининг старческой астении:выполняется любым мед работником; опросник «Возраст не помеха» у пациентов 60 лет и старше:- 1-2 балла => проведение терапевтом коррекции нарушений для профилактики развития СА- 3-4 балла => направить в гериатрический кабинет для уточнения гериатрического статуса и наличия показаний к комплексной гериатрической оценки- 5 и более баллов => направить в гериатрический кабинет для проведения комплексной гериатрической оценки. 2. Анализ лекарственного анамнеза у пациентов 60 лет и старше с целью выявления полипрагмазии и нерационального назначения лекарственных средств – критерии STOPP/START.3. Комплексная гериатрическая оценка: выполняется врачом-гериатром, медсестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды в течение 1,5-2 ч; оценка физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека. Показания: пациенты в стабильном состоянии, отобранные на основании скрининга; перед хир вмешательствами.Мероприятия:Измерение АД, ЧСС, ортостатическая проба, оценка 10-летнего риска остеопоротических переломов, оценка зрения, оценка нарушения походки, оценка наличия хронической боли.1. Оценка физического здоровья = анамнез, измерение роста и веса, ортостатическая проба, оценка зрения (таблица Розенбаума) и слуха (аудиометрия), оценка питания (ИМТ), оценка полученных вакцинаций. 2.Оценка функциональной активности = индекс Бартел, индекс Лоутона, мобильность - тест «Встань и иди», мышечная сила- кистевая динамометрия.3.Оценка психоэмоц сферы = когнитивные ф-и (тест рисования часов Мини-Ког, монреальская шкала оценки когнитивных функций) и эмоциональное состояние (гериатрическая шкала депрессии, шкала оценки здоровья, корнельская шкала депрессии)4.Оценка соц статуса

Лаб диагностика:кретинин с расчетом СКФ, КАК (анемия), ТТГ, общий белок и альбумин; исследование уровня витамина В12 у пациентов с выявленными при КГО когнитивными нарушениями; исследование уровня витамина D в крови у пациентов с диагностированной старческой астенией с целью выбора оптимального режима дозирования витамина D и его аналогов. Инст диагностика: R ОГП и поясничного отдела + при необходимости консультации узких специалистов. ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозная терапия:А) регулярная физическая активность Б) Рациональное питание В) нутриционная поддержка у пациентов с недостаточностью питания Медикаментозная терапия: Рекомендуется регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием STOPP/START критериев.1) витамин D для профилактики падений и переломов, улучшения прогноза жизни (КОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ 400 000 МЕ) + препараты кальция.2) антиостеопоротическая антирезорбтивная терапия (АЛЕНДРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ, ЗОЛЕДРОНОВОЙ КИСЛОТОЙ, ДЕНОСУМАБОМ) с целью профилактики переломов.3) назначение костно-анаболической терапии ТЕРИПАРАТИДОМ сроком на 24 мес при наличии переломов в анамнезе вследствие остеопороза.4) АСК, статины для вторичной профилактики развития ССЗ .5) Лечение сопутствующей патологии:- АГ: монотерапия в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии и не применять более 3 антигипертензивных препаратов - неклапанная ФП: оральные антикоагулянты для профилактики тромбозов- ОКС и/или после чрескожного коронарного вмешательства => двойная антитромботическая терапия (АСК (75-100 мг/сут) и КЛОПИДОГРЕЛ (75 мг/сут) в течение 12 мес)- при тяжелых нарушениях ф-и почек => НФГ- при СН со сниженной ФВ => иАПФ, бета-адреноблокаторы, физические упражнения- при СД: сахароснижающая терапия (метформин и препараты группы ингибиторов ДПП-4 - когнитивные нарушения, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты => ЦИАНОКОБАЛАМИН + когнитивный тренинг, физические упражнения.- деменция = мемантин, донепезил, ривастигмин, галантаминна длительный срок- депрессия = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. ДИСП НАБЛ-осуществляет врач-гериатр в соответствии с индивидуальным планом ведения.

2. СИНДРОМ ПАДЕНИЙ. Падения в пожилом возрасте – многофакторный синдром, который складывается из сложного взаимодействия биологических, поведенческих, средовых и социально- экономических факторов.Этиология: внутренние предрасполагающие факторы (связанные с человеком): снижение физических и когнитивных функций, множественные хронические заболевания.внешние (связанные с окружающей средой):Ступеньки, Препятствия и т.д.

Клас-я: случайное падение( ассоциированное с внешними факторами), прогнозируемое падение( вследствие нарушения равновесия, походки), непрогнозируемое( вследствие синкопальных состояний, инсульта, им).

ДИАГНОСТИКАДиагноз падения устанавливается при наличии обоих критериев:1. Факт падения (в анамнезе или в качестве причины для данного обращения за медицинской помощью, независимо от наличия и тяжести травмы) 2. Исключены: внешнее воздействие (например, нанесение удара другим лицом или транспортным средством), потеря сознания (вследствие любой причины), эпилептический припадок.Система последовательных действий:1. идентификация пациентов с высоким риском падений (скрининг);2. комплексная оценка факторов риска падений у идентифицированных пациентов;3. направление пациентов для соответствующей коррекции выявленных потенциально модифицируемых факторов риска падений.*опросник «Возраст не помеха»*опросник для самооценки риска падений*риск падений по шкале Морсе (у госпитализированных пациентов 60 лет и старше)*скрининг гериатрического делирия с использованием шкалы спутанности сознании. Физикальное обследование:*состояние ода (признаки саркопении, деформации позвоночника, изменения коленных и тазобедренных суставов, суставов стоп)*состояние ссс (шумы над сонными артериями, областью сердца)*ортостатическую реакцию артериального давления*использование вспомогательных средств*состояние зрения и слуха*состояние центральной и периферической нервной системы. Тест «Встань и иди». К состояниям, коррекция которых снижает риск падений, относятся:*анемии*дефицит витамина Д*сердечная недостаточность*СД*ХБП*синдром мальнутриции*нарушение функции щитовидной железы*электролитные нарушения.

3. ОСТЕОПОРОЗ. Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы = снижение плотности костной ткани, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.Преобладание резорбции над формированием костной ткани.

Этиология:*Генетическая предрасположенность*образ жизни*физическая активность*Эндокринологический статус (дефицит эстрогенов=менопауза, состояние фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов)*Наличие сопутствующих заболеваний*Прием лекарственных препаратов*Старение человека и индивидуальная продолжительность жизни.Патогенез:Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит минеральная плотность кости, качество и прочность кости.При остеопорозе:Истончается компактное вещество;Расширяются гаверсовы каналы ;Снижается кол-во трабекул в губчатом веществе

Классификация: 1. Первичный остеопороз – развивается как самостоятельное заболевание.2. Вторичный остеопороз – вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств.Клиническая картинаОстеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений.Переломы проксимальных отделов бедра и дистальных отделов костей предплечья.Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, деформацией позвоночника (уменьшение роста, горб, нарушение походки)

Диагностика.Критерии установления диагноза остеопороз:1. патологические КОМПРЕССИОННЫЕ переломы крупных костей скелета:Шейки бедренной кости;тел позвонков;дистальный отдел лучевой кости 2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов по алгоритму FRAX 3. Снижение минеральной плотности кости в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках, измеренной рентгеноденситометрией, у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

1. Сбор жалоб и анамнеза:оценка индивидуальной 10-летней вероятности патологического перелома – алгоритм FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.; При наличии патологических переломов крупных костей скелета в анамнезе рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX .2.Физикальное обследование: Измерение роста, оценка формы грудной клетки и осанки, наличие складок кожи на задней поверхности спины. Признаки компрессионных переломов тел позвонков:снижение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь.Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев.Невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка.Кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки.3.Лаб диагн исследования: КАК - выявление анемии и повышенного СОЭ позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета или причину вторичного остеопороза.Определение С-концевого телопептида в крови, уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа в крови (маркера резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии) пациентам, получающим лечение остеопороза самостоятельно, исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии.4. Инструментальные диагностические исследования:рентгенография позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции.РЕНТГЕНОДЕНСИТОМЕТРИЯ – определение плотности костной ткани.При проведении денситометрии пациента сравниваются с их возрастной нормой.Разница между показателями отражается в стандартных отклонениях и носит название Т-критерий.!! Остеопороз : T-критерий -2,5 и ниже !!

ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое – лечение переломов.Консервативное:*Бифосфонаты (Алендронат, Ризедронат) - подавляют костную резорбцию*Тирепаратид (рекомбинантный паратиреоидный гормон) – при запущенном остеопорозе - усуливает костеобразование*Тиазидные диуретики (Гидрохлортиазид)

4.Мальнутриция = недостаточность питания = белково-энергетическая недостаточность – патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма, уменьшению физического иумственного функционирования, к ухудшению прогноза.

Причины: Социальные: бедность, недостаток пищи, снижение повседневной активности, социальная изоляция.Медицинские: отсутствие аппетита, прием некоторых лекарственных средств, предшествующее назначение слишком строгой диеты, изменения вкусового и обонятельного рецепторных аппаратов, проблемы с жеванием, дисфагия, нарушения функционирования верхних конечностей, ограниченная мобильность, болевой синдром, повышение обмена веществ (феохромоцитома, гипертиреоз) Психоэмоциональные: депрессия, нарушение когнитивных функций

Клиническая картина: *прогрессирующая потеря массы тела;*астеновегетативный синдром;*признаки атрофии органов пищеварения, нарушение процессов переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция);*признаки циркуляторной гипоксии органов и тканей;*признаки иммунодефицита;*признаки полигиповитаминоза.

ДИАГНОСТИКА:*Краткая шкала оценки питания (MNA)*Универсальный скрининг недостаточности питания (MUST)*Скрининг нутритивного риска (NRS)

Потеря массы тела >5% в течение предшествующих 6 мес или >10% за период более 6 месяцев.ЛЕЧЕНИЕ: *Нутритивная поддержка (30 ккал на кг массы тела в сутки, не менее 1 г белка на кг массы тела в сутки)*Пероральное энтеральное питание - когда стандартная или обогащенная диета недостаточны для обеспечения потребностей пациента и достижения целей лечения*Зондовое энтеральное питание - когда пероральное питание невозможно в течение 3 дней*Парентеральное питание.

5. Когнитивные расстройства – субъективное и/или объективно выявляемое

ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса,

управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними

возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии

головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на

эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.

ПРИЧИНЫ: *Болезнь Альцгеймера*Деменция*Инсульты*Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия головного мозга)*Энцефалопатии (Печеночная, Почечная, Гипогликемическая)*Рассеянный склероз*Опухоли головного мозга и оболочек

ДИАГНОСТИКА*Краткая шкала оценки психического статуса*Монреальская шкала оценки когнитивных функций*Тест пяти слов*Тест рисования часов*Методика «вербальных ассоциаций».Методы структурной нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга).

39,40. Тактика врача-терапевта при желудочковых нарушениях сердечного ритма: принципы диагностики, вклад в развитие внезапной сердечной смерти, показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Желудочковые нарушения ритма (= желудочковая тахиаритмия) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности находится ниже пучка Гиса, т.е. в его ветвях - сети Пуркинье или в миокарде желудочков.

Идиопатическая желудочковая тахиаритмия – событие, когда клиническое обследование пациента не позволило выявить заболевания, потенциально ассоциированные с желудочковой тахиаритмией.

Внезапная смерть – непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение 1 ч с момента появления симптомов у практически здорового человека. Если смерть произошла без свидетелей, о внезапной смерти говорят в том случае, если погибший находился в удовлетворительном состоянии за 24 ч до смерти.Внезапная сердечная смерть (ВСС) – термин применяется, если внезапная смерть возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма

служит наиболее вероятной причиной смерти.

Внезапная остановка сердца (ВОС) – непредвиденная остановка кровообращения,возникающая в течение 1 ч с момента появления острых симптомов, которая была устранена с помощью успешных реанимационных мероприятий (например, дефибрилляции) – «предотвращенная остановка сердца».

ПРИЧИНЫ:*Заболевания сердца (ИБС, ИМ, кардиомиопатии, врожд. и приобрет. пороки сердца, миокардиты, ГБ, пролапс митрального клапана, опухоли сердца)*Врожденное удлинение интервала QT

*Эндокринные заболевания*Заболевания ЦНС*Применение лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов)*Механические воздействия на сердце

ПАТОГЕНЕЗ (ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ) - механизм повторного входа волны возбуждения (риентри)- ускоренный нормальный автоматизм- аномальный автоматизм- триггерная активность, индуцированная ранней или поздней постдеполяризацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ (ВИДЫ)- желудочковая экстрасистолия - неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) - устойчивая желудочковая тахикардия (УЖТ): мономорфная ЖТ, полиморфная ЖТ - постоянно рецидивирующая/некупирующаяся ЖТ и электрический шторм - фибрилляция / трепетание желудочков (ФЖ/ТЖ)

КЛАССИФИКАЦИЯ (ВИДЫ): 1.Желудочковая экстрасистолия-преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков, называется желудочковой экстрасистолой. ЭКГ признаки:*Преждевременное внеочередное появление комплекса QRS.*Отсутствие перед комплексом QRS экстрасистолы зубца Р.*Комплекс QRS экстрасистолы уширен и деформирован; *Зубец Т экстрасистолы направлен в противоположную сторону (дискордантно) по отношению главного зубца комплекса QRS. *Наличие в большинстве случаев после ЖЭ полной компенсаторной паузы, равной двум R-R

Клас-ция: Мономорфные, монофокусные- из одного очага, имеют одинаковую форму.• Полиморфные, полифокусные из разных очагов возбуждения, разной формы.• Ранние-в ранней фазе диастолы, поздние-в середине или в конце диастолы.• Аллоритмия-правильное чередование экстрасистол и нормальный сокращений (бигемения-каждое 2 сокращение Э, тригемения - каждое з сокращение Э)

• По частоте:- редкие (менее 5 в минуту),- средней частоты (6 — 15 в минуту), - частые (более 15 в минуту). По классу: 0-Отсутствие Э за 24ч. мониторирования ЭКГ;1-Не более 30 ЖЭ за любой час монит. ЭКГ;2-Более 30 ЖЭ за любой час монит. ЭКГ;3-Полиморфные ЖЭ; 4А-Мономорфные парные ЖЭ;4Б-Полиморфные парные ЖЭ; 5-Желудочковая тахикардия(3 и более Э подряд).

Потенциально злокачественная ЖА:-наличие органического заболевания сердца (ИБС, ИМ):-экстрасистолы высоких градаций, но пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердии желудочков еще не было.• Прогноз: существенный риск внезапной смерти

Злокачественная ЖА:устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, пережитые благодаря реанимации эпизоды трепетания и фибрилляции желудочков.• Прогноз: крайне неблагоприятный

Желудочковая тахикардия - ускоренный ритм (как минимум 3 комплекса QRS c ЧСС >100 уд/мин). Неустойчивая - длительность пароксизма < 30с; Устойчивая - длительность пароксизма ≥ 30с :- мономорфная (QRS-комплексы одинаковой конфигурации)-полиморфная (нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов)2. Постоянно рецидивирующая / некупирующаяся ЖТ и электрический шторм. Электрический шторм – более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов.

ФП — разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и нерегулярным ритмом желудочков.

Это множественные эктопические очаги возбуждения разной мощности в предсердиях, то есть множество синусовых узлов вместо одного, откуда и берутся волны f и разный интервал RR. Отсутствие полноценной систолы предсердий !

Трепетание предсердий — наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250–350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (обычно с участием трикуспидального клапана).

Это обычно один эктопический очаг - имеется триггерный механизм, который порождает трепетание- чаще при структурном ремоделировании миокарда предсердий!

Классификация по этиологии = стратификация риска (отсутствие или наличие основного структурного заболевания сердца): *Идиопатические желудочковые аритмии = «доброкачественные» - при отсутствии структурного заболевания сердца. *Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии врожденных синдромов = «злокачественные»: синдром удлиненного интервала QT, синдром короткого интервала QT, синдром ранней

реполяризации желудочков.*Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии обратимых метаболических или лекарственных причин (вторичный синдром удлиненного интервала QT).*Желудочковые аритмии при наличии структурного заболевания сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Жалобы: от абсолютной бессимптомности до сердцебиения, дискомфорта в груди, одышки, загрудинной боли, удушья, головокружения, пресинкопальных и синкопальных состояний, полной остановки кровообращения.

ДИАГНОСТИКА:Физикальное обследование- антропометрические показатели (рост, вес, ИМТ, окружность талии);- термометрия и оценка состояния кожных покровов;- оценка наличия отеков и их распространенности;- определение АД- пальпация пульса на периферических артериях с оценкой частоты и регулярности ритма;- оценка набухания и пульсации шейных вен, что может свидетельствовать о наличии венозного застоя;- аускультация сердца, сонных, почечных и бедренных артерий для выявления патологических шумов;- пальпация щитовидной железы

Лаб диагностика:*ОАК, Б/Х крови (клинический минимум + С-реактивный белок, электролиты крови) - для определения уровня общего сердечно-сосудистого риска, исключения сопутствующих заболеваний;*Обследование на подтверждение / исключение преходящих (модифицируемых) факторов, значимых для возникновения желудочковых аритмий (прием сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, уровень калия и магния в сыворотке крови, признаки острого ИМ, гипертиреоз и др.);*Пациентам со значимым удлинением интервала QT на ЭКГ - проведение комплекса анализов для выявления преходящих причин (гипотиреоза, гипокалемии, приема лекарственных препаратов, метаболических нарушений);*ЭКГ (признаки структурной патологии сердца - блокада пучка Гиса, АВ- блокада, гипертрофия желудочка и зубец Q (ИБС), кардиомиопатии).

Провокационные пробы:ортостатическая проба при регистрации ЭКГ - оценка динамики интервала QT; велоэргометр или тредмил; стресс-тесты*Эхо-КГ (оценка функции ЛЖ и ПЖ)*коронарография (для исключения гемодинамически значимых стенозов коротнарных артрерий)*наружный или имплантируемый кардиомонитор (при редких симптомах (синкопальные состояния) и невозможности регистрации ЭКГ во время эпизода холтеровским мониторированием)

ОСЛОЖНЕНИЯ: Внезапная сердечная смерть.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Показания для плановой госпитализации:Впервые возникшая симптомная желудочковая экстрасистолия, сопровождающаяся развитием СН или значительным усугублением СН; Впервые возникшие или рецидивирующие эпизоды ЖТ; Прогрессирование основного заболевания в случаях, когда аритмия не является гемодинамически значимой; При неэффективности догоспитального лечения симптомных хронических стабильных ЖЭ, нЖТ, медленных ЖТ. Показания для экстренной госпитализации: Обязательной госпитализации подлежат пациенты, у которых на фоне желудочковой тахиаритмии имеются признаки:*артериальной гипотонии*острой левожелудочковой недостаточности*ангинозного синдрома*ухудшения мозгового кровообращения.

ПРОФИЛАКТИКА: Модификация образа жизни (нормализацию веса, отказ от курения, употребления алкоголя, продуктов, содержащих кофеин, и ситуаций, вызывающих стресс, беспокойство, нарушение режима ночного сна).;ЭКГ при плановых диспансеризациях взрослого населения- для мужчин в возрасте до 36 лет и женщин в возрасте до 45 лет при первичном прохождении диспансеризации- для мужчин старше 36 лет и женщин старше 45 лет при каждом прохождении диспансеризации (то есть 1 раз в 3 года);ЭХО-КГ – скрининг; Скрининг родственников жертв внезапной смерти.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: Желудочковая экстрасистолия и ЖТ - 2 раза в год (пожизненно). Контроль показателей: Частота ЖДЭкстрасистолий и устойчивых эпизодов ЖТ.

ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТи Стойкая нетрудоспособность: III группа инвалидности 40-60% (умеренные пароксизмальные нарушения сердечного ритма: пароксизмы тахикардии (аритмии) с частотой 3-6 раз в год, продолжительностью от 1 часа до 12 часов, провоцируются умеренным физическим или нервно-психическим напряжением, умеренные нарушения глобальной функции сердца, коронарного кровообращения и церебральной гемодинамики; ритм восстанавливается при систематическом (по схеме) использовании медикаментозных пероральных и парентеральных препаратов)II группа инвалидности 70-80% (выраженные пароксизмальные нарушения сердечного ритма: пароксизмы тахикардии (аритмии) с частотой 6-9 раз в год, продолжительностью от 12 часов до суток, провоцируются незначительным физическим или нервно-психическим напряжением; выраженные нарушения глобальной функции сердца, коронарного кровообращения и церебральной гемодинамики; ритм восстанавливается при систематическом (по схеме) использовании медикаментозных пероральных и парентеральных антиаритмических препаратов, применении дополнительной симптоматической терапии)I группа инвалидности 90-100% (значительно выраженные пароксизмальные нарушения сердечного ритма: пароксизмы тахикардии (аритмии) с частотой более 9 раз в год, временами – ежемесячно или ежедневно; продолжительностью от 12 часов до суток и более; провоцируются незначительным физическим или нервно-психическим напряжением, могут возникать без каких-либо провоцирующих факторов)

ЛЕЧЕНИЕ:лечение основного заболевания сердца (ИБС наиболее частая причина) и сопутствующих заболеваний!! ЖТ или ФЖ при ОКС или при остром ИМ:реваскуляризация коронарных артерий; нефармакологические вмешательства (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляция и катетерная аблация); фармакотерапия (антиаритмические и другие препараты).

Бета-адреноблокаторы: БИСОПРОЛОЛ 1,25мг - 10мг один раз в день; КАРВЕДИЛОЛ 3 – 50 мг дважды в день. Антиаритмики: АМИОДАРОН до 200 мг в день. Вв ЭПИНЕФРИНА 1 мг каждые 3–5 мин. после введения первой дозы рекомендовано в ходе оказания СЛР, до восстановления эффективного кровообращения, независимо от ритма.

Лечение больных с желудочковыми тахикардиями

Антиаритмические препараты для длительной терапии с целью профилактики рецидивов ЖТ:

Пропафенон 150–300 мг 3 р/сут.; Бета- адреноблокаторы (Пропранолол 10–40 мг 4 р/сут); Амиодарон: *1 неделя - 200 мг 3 раза в сутки *затем 1–2 недели - 200 мг 2 раза в сутки*затем поддерживающая доза - 200 мг 1 раз в сутки; Верапамил 240–480 мг/сут; Дилтиазем 120–360 мг/сут

Антиаритмические препараты для купирования пароксизмов ЖТ:

Амиодарон в/в струйно 5 мг/кг в течение 15–20 мин., далее в/в капельно: 1 мг/мин. – 6 ч., 0,5 мг/мин. – 18 ч. (до 1200 мг в сутки) – при наличии структурного поражения сердца, после перенесенного ИМ; Прокаинамид В/в струйно 10–17 мг/кг в течение 20–50 мин., затем при необходимости в/в капельно 1–4 мг/мин - без структурного поражения сердца

Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ЖТ, сопровождающейся

острыми нарушениями гемодинамики (симптомная АГ, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отёк лёгких / острая СН) или при неэффективности антиаритмической терапии / наличии противопоказаний к ней.

При ФЖ или ЖТ без пульса: СЛР + экстренная электрическая дефибрилляция. При неэффективности 2–3 разрядов перед применением следующих разрядов требуется внутривенное болюсное введение АМИОДАРОНА 300 мг.

При пароксизмальной мономорфной ЖТ - антиаритмические препарата I (ПРОКАИНАМИД парентерально струйно в дозе 0,5–1,0 г) и III классов.

Более эффективно и безопасно внутривенное струйное введение ЛИДОКАИНА в дозе 1–2 мг/кг в течение 3–5 минут с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией со скоростью 1–4 мг/мин. Наиболее эффективно и предпочтительно внутривенное введение АМИОДАРОНА в дозе 5 мг/кг в течение 15–20 мин.

Антиаритмические устройства- имплантируемый кардиовертер- дефибриллятор:

пациентам с документированной ФЖ или ЖТ с выраженными изменениями гемодинамики.

Хирургическое лечение ЖТ: катетерная аблация.