35,36,37 Тактика врача-терапевта при внебольничной пневмонии: диагностика, формулировка диагноза, определение выбора места лечения, наблюдение, принципы лечения.

Форма 058-у - ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, хар-ся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном/ инструментальном обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Сопровождается:симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (кашель, лихорадка, мокрота, боль в грудной клетке, одышка);рентгенологические признаки «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких

ЭТИОЛОГИЯ (бактерии, вирусы, грибы, простейшие): *Стрептококк pneumoniae;*Энтеробактерии, анаэробы – аспирация ;*Микоплазма pneumoniae – закрытые коллективы;*Хламидия pneumoniae;*Гемофильная палочка (H. Influenzae) – у пациентов с ХОБЛ;*Золотистый стафилококк (S. Aureus) - пожилые, наркоманы, после перенесенного гриппа;*Легионелла pneumophila – кондиционеры;*респираторные вирусы (вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус): первичная вирусная пневмония и вторичная бактериальная пневмония;*.Грибы

ПАТОГЕНЕЗ: 1.аспирация секрета ротоглотки (во время сна) – дети, старики, алкоголики 2.вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы 3.гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции 4.непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

ДИАГНОСТИКА:Клиническая картина:острое начало; лихорадка; острый кашель; одышка; отделение мокроты (м.б. гнойная); боли в грудной клетке, связанные с дыханием; немотивированная слабость, утомляемость; ознобы, сильное потоотделение по ночам

КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА:рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани и два: 1. лихорадка (t > 38,0°С); 2.кашель с мокротой; 3.физические признаки (фокус крепитации/ мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);4.лейкоцитоз > 10х9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Физикальное обследование:общий осмотр, ЧСС, АД, ЧДД, температура тела, сатурация, аускультация легких и сердца.

Характерно:*отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;*усиление голосового дрожания;*усиление бронхофонии;*укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;*появление бронхиального дыхания;*фокус мелкопузырчатых хрипов или крепитации

Лабораторная диагностика:КАК

- лейкоцитоз более 10-12*10 9/л => бактериальная инфекция

- лейкоцитоз более 25*10 9/л или менее 3*10 9/л => неблагоприятный прогноз

Б/Х крови общетерапевтическая (с целью определения наличия органной дисфункции, декомпенсаци сопутствующих заболеваний, развитие осложнений, выбора ЛС) – обязательно С- реактивный белок!

Прокальцитонин при тяжелом течении пневмонии

Микробиологическая дагностика: культуральное исследование мокроты (в стационаре)

Инструментальная диагностика:Рн в 2х проекциях- локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах.КТ ОГК (матовое стекло- интерстициальный тип инфильтрации)

Трансторакальное УЗИ грудной клетки – при подозрении на экссудативный плеврит, ЭКГ

Диагностический минимум в поликлинике:1.КАК2.Рентген ОГК в 2х проекциях 3.Пульсоксиметрия 4.Б/Х крови 5.ОАМ 6.Микроскопическое исследование мокроты (окраска по Граму + бактериоскопия)

Классификация пневмонии

Нетяжелая: t-менее 38,5°С ;ЧД менее 20 в мин;ЧСС = +10 уд.в мин на 1°С лейкоциты менее 10 000

Тяжелая: Клинико-инструментальные: Острая дыхательная недостаточность(Частота дыхания > 30 в мин; SaO2 <90%); Гипотензия(САД < 90 мм рт. ст. ДАД < 60 мм рт. ст.);двух- /многодолевое поражение легких; Нарушение сознания;Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.); Анурия. Лабораторные: Лейкопения < 4 х 109ли лейкоцитоз более 25× 109л; Гипоксемия:PO2 < 60 мм рт. ст. Гемоглобин < 100 г/л; Гематокрит <30%

Острая почечная недостаточность (креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л)

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА: 1.Указание нозологии (ВП); 2.Возбудитель, если он уточнен; 3.Локализация; 4.Степень тяжести; 5.Количество баллов по шкале CRB-65

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ:Опр-ся по шкале CRB-65 или CURB-65 (определение азота мочевины крови). Симптомы и признаки:• Нарушение сознания (С)*Азот мочевины крови > 7 ммоль/л• ЧДД≥30/мин (R)•САД < 90 илиДАД≤60 мм рт. ст. (В)*Возраст ≥ 65 лет (65). 1 гр-0-1 б- амбулаторно, 2 гр-2 б- Госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением, 3 гр-3 б- Неотложная госпитализация

Также госпитализации в стационар подлежат:* ЧСС > 125/мин;*Температура тела < 35,5 или > 39,9;*Лейкоцитоз > 20*109/л;*Лейкопения < 4*109/л;*Анемия: гемоглобин < 100 мг/л; *Сатурация крови < 92%; *Наличие полостей распада; *Пневмоническая инфильтрация более чем в 1 доле; *Метаболический ацидоз; *Коагулипатия+ при невозможности адекватного ухода и соблюдения лечения в домашних условиях

Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ:1.При вовлечении в процесс более 1 доли (двусторонняя или многодолевая инфильтрация) 2.Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких 3.Острая почечная недостаточность 4.Сепсис или метастатическая инфекция

НАБЛЮДЕНИЕ

Правило третьего дня – проведение оценки эффективности АБ терапии через 48-72ч

Критерии эффективности АБТ:1.Температура < 37,5;2.Отсутствие интоксикации;3.ЧДД < 20/мин; 4.Отсутствие гнойной мокроты; 5.Лейкоциты < 10 * 109/л; 6.Нейтрофилы < 80%; 7.Юные < 6%; 8.Отсутствие отрицательной динамики на рентгене

Показания для замены АБП:*клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии,*развитие серьёзных нежелательных явлений, требующих отмены препарата;*высокая потенциальная токсичность АБ, ограничивающая длительность его применения.

Основной критерий отмены АБП = обратное развитие клинических симптомов ВП:*Нормализация температуры тела;*Уменьшение кашля;*Уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты.Сохранение отдельных лабораторных и/ или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием продолжения АБ терапии

Постановка на диспансерное наблюдение !!!

Приказ N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».Диагноз: состояние после перенесенной пневмонии – 1 раз в год Контролируют: сатурация

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ: 1.Режим2.Этиотропная терапия – АНТИБИОТИКИ; 3.Дезинтоксикационная 4.Противовоспалительная 5.Мукокинетики (амброксол, ацетилцистеин) 6.ЛФК, физиотерапия

Выбор антибиотика: Пациент без сопутствующей патологии: Не получал АБ за последние 3 месяца: Амоксициллин или Макролид (Азитромицин/ Кларитромицин)

Получал АБ за последние 3 месяца: *Если получал ФТОРХИНОЛОН => макролид (азитромицин/ кларитромицин) + Амоксициллин в высокой дозе (1г по 3 р/ день) или Амоксициллин/Клавуланат (2г по 2 р/день)

*Если получал не фторхинолон => моксифлоксацин или левофлоксацин

Пациент с сопутствующей патологией: Не получал АБ за последние 3 месяца: респираторный флорхинолон (моксифлоксацин/ левофлоксацин) или Макролид (Азитромицин/ кларитромицин)

Получал АБ за последние 3 месяца:

• Если получал ФТОРХИНОЛОН => макролид (азитромицин/ кларитромицин) + Амоксициллин в высокой дозе (1г по 3 р/ день) или Амоксициллин/Клавуланат (2г по 2 р/день) или ЦЕФУРОКСИМ / ЦЕФПОДОКСИМ / ЦЕФПРОЗИЛ

• Если получал не фторхинолон => моксифлоксацин или левофлоксацин

Пациент с перенесенным гриппом, возможной суперинфекцией

Есть подозрение на аспирацию: Амоксициллин + клавуланат

Есть клинические/эпидемиологические данные об инфицировании гриппом:

• респираторный флорхинолон (моксифлоксацин/ левофлоксацин) или амоксициллин + клавуланат в высокой дозе (2г по 2 р/сутки) или ЦЕФУРОКСИМ / ЦЕФПОДОКСИМ / ЦЕФПРОЗИЛ

• + Осельтамивир или Занамивир

Лечение амбулаторно => назначение антибиотиков не позднее 8 ч с момента верификации диагноза, ПЕРОРАЛЬНО

Лечение в стационаре => антибиотики в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной септическим шоком),

ПАРЕНТЕРАЛЬНО (сначала в/в, потом переход на в/м) + Оксигенотерапия (При SрО < 90% или PaО в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в)

Показания для госпитализации пациентов с ВП в отделение интенсивной терапии

Возраст Больше 70 лет; чдд Больше 30 в мин; сад больше 90, дад меньше 60; темп Более 40,0°С или менее 5,0°С; Рентген Мультилобарная инфильтрация, массивный плевраль- ный выпот, деструкция легочной ткани, абсцедирование; Лейкоциты Более 20 x 109/л или менее 4 х 109/л;Гемоглобин Менее 90 г/л или гематокрит менее 30% Креатинин Более 176,7 мкмоль/л; Мочевина

Более 10,7 ммоль/л. Сопутствующие: Сахарный диабет, ХОБЛ, алкоголизм, наркомания, СН, иммунодефицит, заболевания печени, почек, церебро- васкулярная болезнь, опухоли

Средние сроки ВН: 1. Гриппозная пневмония, вирус гриппа идентифицирован-легкая-24-25, средняя-26-30, тяжелая-45-60. 2. Гриппозная пневмония, вирус гриппа не идентифицирован- л-21-25, ср-26-30, т-45-65. 3. Пневмония пневмококковая-л-20-21, с-25-30, т-30-50. 4. Бактериальная пневмония-л-20-21, с-25-30, т-35-65. 4. Пневмония без уточнения возбудителя- л-20-21, с-25-30, т-30-60.

Экспертиза временной нетрудоспособности при пневмонии

Критерии восстановления трудоспособности: 1. Стойкая ликвидация всех клинических симптомов; 2. Нормализация температуры в течении 10-14 дней; 3. Нормализация аускультативной картины; 4. Исчезновение признаков интоксикации; 5. Нормализация лабораторных клинических показателей (стойкая тенденция к уменьшению и нормализации СОЭ) ; 6. Исчезновение рентгенологической инфильтративной тени в ткани легкого.

Экспертиза трудоспособности. легкое течение — 20—21 день; среднетяжелое течение — 25—30 дней; тяжелое течение — 65—70 дней.Формирование постпневмонического пневмосклероза не является показанием для продления сроков нетрудоспособности, так как при отсутствии клиники может быть формой выздоровления. Если пациент работает в неблагоприятных условиях (в условиях переохлаждения, запыленности и загазованности и др.), ему рекомендуют временное трудоустройство на 1—3 мес.

ПРОФИЛАКТИКА:Специфическая = ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА: От гриппа (ежегодно осенью); Пневмококковыми вакцинами :Пневмо-23 (до 50 лет) – 1 раз в 5 лет; Превенар-13 (после 50 лет) – 1 раз за жизнь. Неспецифическая: ЗОЖ.