28. Стационар-замещающие технологии в амбулаторной практике: организация деятельности дневного стационара и стационара на дому.

N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению

Стационар замещающие технологии: Дневной стационар, Стационар на дому

Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

В Дневном стационаре осуществляется: Диагностика Терапевтическая помощь Оказание первой и неотложной медицинской помощи посетителям, находящимся в лечебно-профилактической организации, где размещается дневной стационар; Реабилитационные мероприятия; Специализированная первичная мед-сан помощь.

В дневной стационар направляют врачи первичного звена с предварительно или окончательно установленным диагнозом.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в дневном стационаре или при возникновении показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям больной направляется в стационар.

В соответствии с общими показаниями, на лечение в дневной стационар могут направляться следующие больные:

1. находящиеся на амбулаторном лечении и нуждающиеся в лечебных средствах, после применения которых на протяжении определенного времени должно осуществляться врачебное наблюдение в связи с возможными неблагоприятными реакциями (переливание препаратов крови, внутрисуставное введение лекарственных средств и др.);

2. нуждающиеся во внутривенном капельном введении медикаментозных средств на протяжении сравнительно длительного времени и требующие динамического наблюдения за температурой тела, артериальным давлением, ЭКГ, пульсом, дыханием; требующие медицинского наблюдения в течение нескольких часов после проведения оперативных вмешательств;

3. нуждающиеся во введении медикаментозных средств парентеральными способами через определенные промежутки времени, а также получающие комплексное лечение с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, лазерного облучения, после которых необходим отдых;

4. нуждающиеся в сложных диагностических исследованиях, требующих специальной предварительной подготовки и краткосрочного медицинского наблюдения после их проведения (например, ретроградная пиелография, ирригоскопия, бронхоскопия, цистоскопия, биопсия слизистой желудка, кишечника, синовиальных оболочек суставов);

5. нуждающиеся в проведении некоторых сложных лечебных мероприятий (например, пункция плевральной полости с удалением жидкости, пункция брюшной полости);

6. лица, нуждающиеся в контролируемом лечении;

Стационар на дому

Стационар на дому организуется для оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам, которые по тяжести состояния не могут получать амбулаторное лечение в условиях поликлиники, но при этом в силу объективных причин не могут быть госпитализированы в стационар круглосуточного пребывания.

• Стационар на дому является многопрофильным функциональным подразделением поликлиники в составе терапевтического отделения.

• Руководство стационаром на дому осуществляет заведующий терапевтическим отделением, который в своей деятельности подчиняется заместителю главного врача по медицинской части.

• Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических организаций.

• Медикаменты в стационарах на дому приобретаются за счет пациентов в закрепленных аптеках. Предметами ухода пациенты обеспечиваются терапевтическим отделением поликлиники.

• Режим работы стационара на дому устанавливается руководством организации в соответствии с потребностями населения в этом виде помощи.

• Отбор пациентов для лечения в стационаре на дому производится заведующим терапевтическим отделением по представлению участковых терапевтов, а также врачей-специалистов.

• В стационар на дому направляются пациенты, нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении с обострениями хронических заболеваний в стадии компенсации и субкомпенсации.

• В стационар на дому не госпитализируются пациенты с обострением хронических заболеваний тяжелой степени, требующие интенсивного лечения и круглосуточного наблюдения медицинского персонала.

• При ухудшении течения заболевания пациент должен быть немедленно переведен в стационар круглосуточного пребывания.

Основными задачами стационара на дому являются:

1. повышение доступности стационарной помощи населению района обслуживания поликлиники;

2. обеспечение активного лечения пациентов, которые не могут быть госпитализированы в стационары, при следующих условиях:

бытовые условия позволяют организовать полноценное лечение и уход за пациентами на дому;

имеется возможность на должном уровне обеспечить пациента необходимыми диагностическими, лечебными и профилактическими мероприятиями;

имеется желание и согласие пациента или его родственников лечиться в условиях стационара на дому;

3. внедрение в практику работы современных методов лечения на основе достижений медицинской науки и передового опыта деятельности лечебно-профилактических организаций;

4. снижение заболеваемости, инвалидности и смертности среди обслуживаемого населения;

5. организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами, имеющимися в поликлинике.

На пациента, находящегося в стационаре на дому, все записи производятся в медицинской карте амбулаторного больного.

Отчет о деятельности стационара на дому предоставляется в установленном порядке и в установленные сроки.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей- специалистов. При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

29, 30, 32 . Тактика врача-терапевта при артериальной гипертонии: диагностика, поражение органов-мишеней, осложнения, классификация, формулировка диагноза, лечение, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности

АГ— синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.

ГБ – самостоятельно хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматических АГ).

Органы-мшен- мозг, сердце, почек.

Классификация АГ

1. Эссенциальная гипертензия (ГБ) — это повышенное АД при отсутствии очевидной причины его повышения. 

2. Вторичная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причина которой может быть выявлена.

Выделяется 3 стадии гб:

Стадия I - отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска

Факторы СС риска у пациентов с АГ:

• Пол (м > ж);• Возраст ≥55 м, ≥65 ж;• Курение; •Дислипидемия: ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС 470 ЛПВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л; • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у ж, ≥420 мкмоль/л у м); • Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л; • Нарушение толерантности к глюкозе; • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2);• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для м и <65 лет для ж); • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье; • Ранняя менопауза; • Малоподвижный образ жизни; • Психологические и социально-экономические факторы; • Чсс в покое >80 ударов в минуту.

Стадия II - наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30-59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС.

Бессимптомное ПОМ:• Артериальная жесткостьПульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с 490) •ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, 491 или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс 492 или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); • Эхо-КГ признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м)• Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи); 500• ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2; 501• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9; 502• Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.

Стадия III - наличие АКС, в том числе ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД, ХБП 3-5 стадий выделяют 4 категории риска СС осложнений:низкий (риск 1-1%)умеренный (риск 2-1-4%)высокий (риск 3- 5-9%)очень высокий (риск 4-10%)

АКС: Диагностированные СС или почечные заболевания: *Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА; *ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или АКШ); *Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%);*Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ; *Заболевание периферических артерий;*ФП; *Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м (ППТ).СД:Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или HbA1c ≥ 6,5% и/или; Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л и/или; Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л

Осложнения при АГ: гипертонические кризы; нарушения мозгового кровообращения (геморрагические или ишемические инсульты); им; нефросклероз (первично сморщенная почка);сердечная недостаточность;расслаивающая аневризма аорты.

Диагностика: Жалобы: чаще нет, редко на головные боли, одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение;Семейный анамнез; Физикальное исследование (при аускультации и перкуссии изменения будут уже при поражении органов мишеней). ИМТ; Аускультация: акцент II тона над аортой - прямой симптом АГ, тимпанический оттенок II тона свидетельствует о длительности и тяжести ГБ и об уплотнении стенок аорты; Перкуссии: расширение границ сосудистого пучка влево происходит за счет развертывания петли аорты; вправо - за счет расширения и удлинения восходящего отдела аорты; Пульс обычно симметричен, твердый, высокий и скорый

Лаб. Д-ка: - КАК – дифф. диагностика вторичной АГ;- Биохимия (креатинин, СКФ, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП), - ОАМ, МАУ

Инстр. Д-ка:- ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, 491 или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс 492 или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); - Эхо-КГ признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м)- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий - Консультация офтальмолога, оценка состояния глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва); -СМАД

Принципы формулировки диагноза при АГ :• стадия ГБ;• Степень у впервые диагностированной АГ. Если принимает антигипертензивную терапию - контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ). • ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска. • целевого уровня АД для данного пациента

Примеры формулировки диагноза: ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

Лечение: немед: образа жизни, снижение ИМТ, диета (соли до 5 г/сут), отказ от курения. Мед леч: 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик

Рациональные комбинации: 1.ИАПФ + диуретик; 2.БРА + диуретик; 3. ИАПФ + АК; 4. БРА + АК, 5. дигидропиридиновый АК + ББ, 6. АК + диуретик, 7.ББ + диуретик.8.ИАПФ + АК + диуретик; 9.БРА + АК + диуретик.! НЕЛЬЗЯ ВМЕСТЕ ББ и НЕДИГИДРОПИРИДИНОВЫЙ АК ! Тиазидный диуретик

+иапф: Гидрохлортиазид + Эналаприл: Энап - Н (25 мг + 10 мг)/Эналаприл Н(12,5 мг + 10 мг) Индапамид + Периндоприл Нолипрел А (0,625 мг + 2,5 мг/1,25 мг + 5 мг). Тиазидный диуретик+сартан: Гидрохлортиазид + Лозартан Лозап плюс (12,5 мг + 50 мг) Гидрохлортиазид + Телмисартан Телпрес Плюс (12,5 мг + 40 мг).иапф+антагонист кальция: Лизиноприл + Амлодипин Эквакард (10 мг + 5 мг) Лерканидипин + Эналаприл Леркамен Дуо (10 мг + 10 мг). Иапф+недигидропер.антагонист кальция: Лизиноприл 10 мг + Дилтиазем-ретард 90 мг Эналаприл 10 мг + Верапамил-ретард 240 мг. Антагонист кальция+тиазидный диуретик: Амлодипин + Индапамид Арифам (5 мг + 1,5 мг). Тройные комбинации: антагонист кальция+иапф+диуретик: Амлодипин +Валсартан + Гидрохлортиазид Ко-вамлосет (5 мг + 160 мг + 12,5 мг) Амлодипин + Индапамид + Периндоприл Трипликсам (5 мг + 1,25 мг + 5 мг) Амлодипин + Индапамид + Лизиноприл Эквапресс (5 мг + 1,5 мг + 10 мг) и

В приказе 168н диспансернзация 1 раз в год.

Заболевание, состояние	Регулярность профилактических посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
АГ 1-й степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений. При рефрактерной АГ I-II степени пациент наблюдается у врача-кардиолога.	- сбор жалоб и анамнеза, измерение АД, глюкоза, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, калий, натрий, креатинин мочевина, СКФ, МАУ, мочевая кислота - ЭКГ, ЭХО-КГ, - дуплексное сканирование сонных артерий не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек - консультация окулиста - Корректировка терапии - Оценка сердечно-сосудистого риска
АГ 2–3-й степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год	То же самое
АГ 1–3-й степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП	Не менее 2 раз в год	То же

Экспертиза нетрудоспособности: Временная нетрудоспособность: *Обследование для уточнения диагноза —до 5 дней; *Стабильно повышенное АД и необходимость подбора лечения — до 10 дней; *Гипертонический криз (неосложненный): I стадия заболевания — до 7 дней; II стадия заболевания— 7—10 дней, криз 2-го типа— 18—24 дня; III стадия заболевания— до 30 дней и более. др.преза: временная нетрудоспособность из-за гипертонический криз, некотролируемая АГ 3 ст, неконтролируемая АГ 1-2 ст. при наличии гипертензивных симптомов. сроки: 5-7 дней.

МСЭ. Показания к направлению на МСЭ: быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант АГ; острые осложнения АГ или гипертензивного криза (инсульт, инфаркт миокарда и др.); необходимость рационального трудоустройства (уменьшение объема производственной деятельности, обучение или переобучение для приобретения новой непротивопоказанной профессии); стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН и др.); последствия хирургической коррекции АГ. Инвалидность III группы (преобладает социальный критерий) устанавливается больным гипертонической болезнью, которые могут продолжать работу по основной профессии при - облегченных условиях, - укороченном до 6 ч рабочем дне, - с дополнительным выходным днем.Устанавливают больным с ГБ II стадии медленно прогрессирующего течения при минимальных поражениях органов-мишеней, с низким, реже — средним риском развития ссо, эффективности лечения, отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Инвалидность II группы(преобладает медицинский критерий) определяется больным гипертонической болезнью 2-3 ст. с - частыми кризами, - перенесенными инсультами, но без грубых параличей, афазических расстройств. Устанавливают больным со злокачественной ГБ. ГБ II и III стадии при умеренно выраженном поражении органов-мишеней, средним и высоким риском развития ссо, нестойким эффектом лечения, умеренной декомпенсацией сердечной деятельности (ХСН I—ПА стадии), ДЭ II степени, имеющим ограничение способности к самообслуживанию II степени. Инвалидность I группы.Устанавливают больным с ГБ III стадии прогрессирующего течения (в том числе при злокачественной АГ) с тяжелыми осложнениями (ХСН ПБ—III стадии, ХПН ПБ-Ш стадии, ДЭ III степени), рефрактерностьо к лечению, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации III степени.