21. Хронический гастрит. Определение. Современная классификация. Значение морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

Хронические гастриты – группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками.

В 1973 г. была предложена классификация, получившая широкое распространение:

- гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся и преимущественным поражением тела желудка;

- гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования СОЖ бактерией Helicobacter pylori (Нр) и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка;

- гастрит типа С (химико-токсический), который развивается в результате заброса желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки, так называемого дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР), или воздействия на СОЖ некоторых лекарственных средств, в первую очередь нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Кроме этого выделяют смешанный гастрит (А и В или пангастрит).

По типу гастритов:

• Неатрофический (поверхностный) гастрит.

• Атрофический гастрит (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический).

• Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.).

По локализации:

• Антральный отдел желудка.

• Тело желудка.

• Пангастрит.

По этиологическому фактору:

• Инфекционные факторы (Нр, другие бактерии, кроме Нр, грибы, паразиты).

• Неинфекционные факторы (аутоиммунные, алкогольный, постгастро-резекционный, воздействие желчи вследствие дуодено-гастральных рефлюксов, воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие химических агентов, воздействие радиации, нарушение питания, пищевая аллергия и др.).

• Неизвестные факторы.

По эндоскопической картине:

• Поверхностный (эриматозный/экссудативный) гастрит.

• Эрозии.

• Атрофии.

• Метаплазия эпителия.

• Геморрагии.

• Гиперплазия слизистой.

• Наличие ДГР и др.

По морфологии:

• Степень воспаления.

• Активность воспаления.

• Наличие атрофии желудочных желез.

• Наличие и тип кишечной метаплазии.

• Степень обсеменения слизистой Нр.

По функциональному признаку: Нормальная секреция. Повышенная секреция. Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

По клиническим признакам: Фаза обострения. Фаза ремиссии.

Осложнения: Кровотечения. Малигнизация.

ФГДС является основным методом подтверждения диагноза. Позволяет провести забор биоптатов слизистой оболочки и гистологическое исследование. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка осуществляют для определения   патоморфологических изменений и уточнения варианта гастрита. При невозможности проведения неинвазивных тестов на выявление Н.pylori - для диагностики инфекции.

22. Кислотозависимые заболевания. Дифференциальная диагностика при функциональной диспепсии и хроническом гастрите. Роль инфицирования н.Pylori. Стандарты диагностики и лечения.

Кислотозависмые заболевания – группа заболеваний верхних отделов ЖКТ, обусловленных избыточной продукцией соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка: ГЭРБ, хронический гастрит ЯБ желудка и 12- перстной кишки, функциональная желудочная диспепсия.

Роль инфицирования Н.pylori: более 95% хронических гастритов, именно данной этиологии. Аммиак, цитотоксины и высокоактивные энзимы (муциназа, липаза, протеаза), продуцируемые микробом, разрушают слизисто-бикарбонатный барьер и оказывают повреждающее воздействие на желудочный эпителий. Хронический гастрит с инфильтрацией лимфоцитами антрального эпителия является продолжением острого процесса или следствием активации возбудителя при снижении иммунитета у пациентов с первично-латентной формой хеликобактериоза. Значительный дисбаланс между недостаточным защитным действием слизисто-бикарбонатного слоя и высокой агрессивностью желудочного сока приводит к формированию язвы желудка, дисплазии эпителиоцитов. 

Стандарты диагностики: Неинвазивные методы: - Серологический (антитела к H. Pylori в крови, слюне, желудочном соке)

- Иммуноферментный анализ H. Pylori в кале (или с помощью ПЦР)

- С-уреазный дыхательный тест

Инвазивные методы: - Быстрый уреазный тест с биопсированными фрагментами (основан на изменении окраски индикаторной среды при изменении рН в присутствии аммония, образующегося в результате разложения мочевины H. Pylori)

- Гистологическое исследование биопсированного материала

Эрадикация: схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) – 14 дней.

Омепразол по 20 мг 2р, пантопразол по 40 мг 2р, лансопразол по 30 мг 2р.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

Функциональная диспепсия - это симптомокомплекс, включающий боли или ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какоелибо органическое заболевание.

В соответствии с Римскими II диагностическими критериями для ФД характерны 3 патогномоничных признака: постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев; отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости; отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (последние отличительные особенности характерны для синдрома раздраженного кишечника). Таким образом, установление диагноза возможно только методом исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной.

Дифференциальная диагностика: