16. Классификация и патогенез симптоматических язв. Нпвп-гастропатии.

В зависимости от причины можно выделить следующие группы симптоматических язв: 1. Стрессовые язвы, возникающие в экстремальных ситуациях при распространенных ожогах (язвы Курлинга), тяжелых травмах, операциях, ОНМК, инфаркте миокарда. 2. Лекарственные язвы, развивающиеся при приеме ряда лекарственных препаратов, прежде всего НПВС. 3. Язвы при тяжелых соматических заболеваниях, к которым относятся заболевания печени и желчевыводящих путей (ЖВП), ХСН, ХБП, ХОБЛ и др. 4. Эндокринные язвы при сахарном диабете, болезни Иценко – Кушинга, синдроме Золлингера – Эллисона, гиперпаратиреозе.

Число дефектов слизистой оболочки: - одиночные (1-3); - множественные (более 3).

Размер язв (эрозий): - небольшие (менее 0,5 см); - средние (0,5-1 см); - крупные (1,1-3 см); - гигантские (более 3 см).

Локализация: - желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна;

- двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

Осложнения: - кровотечение; - перфорация; - пенетрация.

Патогенез стрессовых язв:

Патогенез лекарственных язв:

, угнетая активность ЦОГ-1,2.

Патогенез при эндокринных язвах:

Патогенез при заболеваниях:

ХОБЛ, хронические пневмонии, эмфизема легких: гипоксия и циркуляторные расстройства.

Заболевнаия печени: Формирование гепатогенных язв обуславливается снижением инактивации эндогенных стимуляторов желудочной секреции (гастрина и гистамина), а также расстройством трoфики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны из-за нарушения кровотока в портальной системе.

ХБП: уремическая интоксикация, гипергастринемия, связанная с уменьшением разрушения гастрина в почках, а также массивное применение в этих случаях медикаментозных препаратов.

НПВП-гастропатия. Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП.

ФГДС: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения, локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца.

Лечение: решение вопроса о возможности отмены аспирина и других неселективных НПВП и замене их другими анальгетиками (ацетаминофеном) или селективными ингибиторами ЦОГ-2. Если таковая возможность имеется, то после перевода больных на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначаются (сроком на 4–8 нед) ИПП в стандартных или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах. При невозможности отмены аспирина и неселективных НПВП лечение гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений осуществляется на фоне их продолжающегося приема. После достижения заживления язвы назначается постоянная поддерживающая терапия стандартными (или двойными) дозами ИПП. Повысить эффективность курсового лечения НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв можно при приеме в течение 4 нед комбинации стандартных доз ИПП и висмута трикалия дицитрата.

Если обнаружен H.pylori: схемой первой линии является стандартная тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе (омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг) 2 раза в сутки, кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) 10-14 дней.

Синтетические аналоги простагландина Е1 (мизопростол 600 мкг в сутки), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза/сут), фамотидин (20 мг 2 раза/сут) применяются реже, как терапия 2ой линии.