14. Тактика ведения и медикаментозное лечение больного с циррозом печени со стойким асцитом. Показания к лапароцентезу.

Показаниями для лечебного лапароцентеза: напряженный асцит; рефрактерный асцит, асцит 3 степени, стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача. В этом случае одномоментно эвакуируют 4-6 л асцитической жидкости с последующим введением 20%-ного раствора альбумина из расчета 8 грамм на 1 л удаленной жидкости для поддержания эффективного внутрисосудистого объема. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению.

К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда: гипотиазид, гидрохлортиазид (25 или 100 мг), (фуросемид 40 мг, 1 ампула -2 мл 1 % раствора), бринальдикс (10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (50 мг). Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.

Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект. К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона - спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина - триамтерен и амилорид. При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами.

Рекомендовано назначение #рифаксимина пациентам с ЦП и рефрактерным асцитом для улучшения выживаемости (в дозе 200 мг 4 раза в сутки длительностью не менее 2 недель пациентам с рефрактерным асцитом продемонстрировало повышение 6-месячной выживаемости)

Рекомендовано рассматривать вопрос о наложении TIPS (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) пациентам с ЦП и резистентным асцитом как временное вмешательство в период ожидания трансплантации печени с целью улучшения их качества жизни.

15. Функциональные кишечные расстройства. Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагноза. Лечебная тактика.

Функциональные кишечные расстройства — заболевания кишечника, не связанные с органическими поражениями и включающими в себя ряд отдельных идиопатических расстройств, ассоциированных с висцеральной гиперчувствительностью и нарушениями моторной функции. К ним относятся: СРК, метеориз/вздутие живота, функциональный запор, функциональная диарея, неспецифические функциональные расстройства кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии "симптомов тревоги". Согласно Римским критериям IV, синдром СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): 1. Связана с дефекацией 2. Связана с изменением частоты стула 3. Связана с изменением формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Симптомы тревоги: Жалобы и анамнез: - потеря массы тела - начало в пожилом возрасте - ночная симптоматика - рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников - постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ - прогрессирующее течение заболевания Непосредственное обследование: - лихорадка - изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели: - снижение уровня гемоглобина - лейкоцитоз - повышение СОЭ - наличие скрытой крови в кале - изменения в биохимическом анализе крови - стеаторея и полифекалия.

Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы: - кишечные; - относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога); - негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей. - Боль в животе не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно боль усиливается после приема пищи. Важной отличительной особенностью абдоминальной боли при СРК считается ее отсутствие в ночные часы. У женщин боль усиливается во время менструаций. - Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды. - Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4- х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объем кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует. - При запорах возможно выделение "овечьего" кала, каловых масс в виде "карандаша", а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале.

• Клинический и биохимический анализ крови;

• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• Анализ кала для выявления скрытой крови;

• Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания проведение исследования кала с целью исключения инфекционной природы заболевания

• Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);

• Колоноскопия с биопсией.

Диета и образ жизни. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать:

1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.

2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

3. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты.

4. При недостаточной эффективности диеты – возможно назначение альфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи).

5. Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания.

Препараты для купирования боли: применении гиосцина бутилбромида (по 10-20 мг 3-5 раз/сут) и пинаверия бромида (50 мг), мебеверина (135 мг по 1 таб. 3 раза/сут). Тримебутин (синтетический холиноблокатор) 200 мг. Иберогаст (растит.происхождения). Колофорт по 2т 2р/сут (спазмолитик+психолептик).

Препараты для купирования диареи: Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин (по 200 мг каждые 8 ч или по 400 мг каждые 8-12 ч) и пробиотики (В РФ для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как Bifidobacterium bifidum; Bifidobacterium longum; Bifidobacterium infantis; Lactobacillus rhamnosus. Препарат назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды, минимальный срок лечения – 28 дней).

Препараты для лечения запора:

• слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);

• осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза);

• слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

Энтерокинетики. При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4- рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки).

Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе.