9. Стабильное течение ибс. Основные формы согласно мкб-10. Принципы постановки диагноза. Препараты для улучшения прогноза.

ИБС – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА).

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии, опросник Роуза), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии.

Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в "типичном" месте – в области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо купируется органическими нитратами.

Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда можно выявить некоторые факторы риска: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий, и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный фактор риска ИБС, выявляемый при физикальном обследовании, – повышение артериального давления.

Лабораторные исследования: КАК, глюкоза и гликир гемоглобин (СД или подозрение), СКФ, креатинин, общий холестерин, ЛПНП, триглицериды, ТТГ и Т4 (по показаниям), натрийуритеческие пептиды (подозрение на ХСН).

Инструментальные исследования: 1) ЭКГ: При неосложненной стабильной ИБС специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда вне нагрузки обычно отсутствуют. Единственным достаточно специфичным признаком ИБС на ЭКГ покоя является зубец Q после перенесенного острого инфаркта миокарда. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06-0,08 с от точки J в одном и более ЭКГ-отведении. Специфическими признаками вазоспазма служит транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях.

2) ЭХОКГ для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца

3) ХОЛТЕР: при нарушениях ритма и/или проводимости. 4) УЗИ сонных артерий: всем. 5) КТ для оценки коронарного кальциноза (по показаниям). 6) ЭКГ с нагрузкой – для выявления факторов, модифицирующих ПТВ). 7) КАГ - При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования

ЛЕЧЕНИЕ: 1) При стабильной стенокардии I-II ФК и ЧСС > 60 уд/мин бета-адреноблокатор или недигидропиридиновые блокаторы "медленных" кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55-60 уд/мин

метопролол (100–200 мг в 2–3 приема, при необходимости, дозу увеличивают с недельными интервалами до 450 мг/сут.),

атенолол (50 мг 1 раз в сутки; при необходимости и хорошей переносимости доза может быть увеличена в течение недели до 100–200 мг/сут. )

пропранолол (по 80 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 160–320 мг. Пролонгированные формы: 80 мг 1 раз в сутки, при необходимости до 120–160 мг однократно, под контролем АД. )

верапамил (по 40-80 мг 3 -4 раза/сут. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120-160 мг. Максимальная суточная доза препарата составляет 480 мг)

Дилтиазем Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3–4 раза в сутки; при необходимости — до 240 мг/сут. Лекарственные формы пролонгированного действия: по 90 мг 2–3 раза в сутки или по 120–180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200–300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг.

2) При стабильной стенокардии III-IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами "медленных" кальциевых каналов для достижения ФК I (амлодипин, нифедипин, фелодипин)

Фелодипин – индивид-но, Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Нифедипин – внутрь, сублингвально, в/в. Внутрь по 10 мг 3–4 раза в сутки. В особых случаях (вариантная стенокардия, тяжелая артериальная гипертензия) — возможно увеличение дозы до 20 мг 4–6 раз в сутки на короткое время. Максимальная суточная доза — 120 мг.

Амлодипин - 5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от реакции на препарат, начальную дозу можно повысить до 10 мг/сут (максимальная суточная доза).

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) – в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I.

3) Для профилактики ССО в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг в сутки (возможно + тикагрелор 60мг/2 р в сут, ривароксабан 2,5 мг/2 р в сут).

4) Для профилактики ССО ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (< 1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня (+ эзетимиб, если не помогает)

5) У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА. Лизиноприл - по 10-15 мг/сут (максимальная 20). Рамиприл - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. Валсартан - 80 мг 1 раз/сут или по 40 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза  320 мг в 2 приема. Телмисартан - 20-40 мг (1 раз/сут). Максимально до 80 мг/сут.