13. Цирроз печени. Профилактика и методы консервативной терапии при печеночной энцефалопатии, печеночной коме.

ЦП — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов.

Стадия I. (продромальная): изменяющиеся день ото дня нарушения поведения и эмоционального статуса: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия, замедление психических реакций и речи, периоды оцепенения с фиксацией взгляда или эйфория с незначительным психомоторным возбуждением, при сохранении ориентации и критики. Часто наблюдается снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), расстройство сна (бессонница ночью и сонливость днем).

Стадия II. более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бессмысленные поступки. Больные становятся неопрятными, агрессивными, отмечается оглушенность. Характерен симптом астериксиса (хлопающего тремора).

Стадия III. развивается комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор), которые могут сопровождаться кратковременным возбуждением; может иметь место недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, скрип зубов, тризм, подергивания и судороги мышц, снижение чувствительности или гиперрефлексия, мышечная слабость. Возможны пирамидные знаки: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. На III стадии комы, иногда на более ранних стадиях, появляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воздухом летучих ароматических соединений кишечного происхождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Стадия IV. собственно печеночная кома, в начальной фазе неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждением. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, при этом реакции на болевые раздражители сохранены, ригидность мышц и астериксис исчезают. По мере нарастания комы наблюдают прогрессирующую артериальную гипотонию, тахипноэ, дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет.

Диета: Белок в рационе пациентов с печёночной энцефалопатией должен быть в первую очередь растительного происхождения в виду их лучшей переносимости. На II-III стадиях болезни следует употреблять не менее 60 г белка в сутки, чтобы не запустить процесс распада и окисление веществ. После исчезновения клинических симптомов заболевания допустимый суточный объём белка можно увеличить до 80-100 г (из расчёта 1-1,5 г/кг).

Лактулоза (12-15 мл). Главное поддержать 2-3-кратное ежедневное опорожнение кишечника.

В лечении печёночной энцефалопатии также используют антибиотики. Они воздействуют на микроорганизмы, которые вырабатывают азотистые соединения в пищеварительном тракте. К таким антибиотикам относят рифаксимин (в суточной дозе 1200 мг). Он обладает широким спектром действия и практически не всасывается в кровоток.

Рекомендовано применение орнитина пациентам с компенсированным и декомпенсированным ЦП с ПЭ любой стадии с целью снижения уровня аммиака и улучшения психического статуса (внутривенное капельное введение до 40 г (обычно достаточно 20–30 г) препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г в сутки).

Меры профилактики печёночной энцефалопатии:

• диагностика и своевременное назначение эффективной терапии заболеваний, которые явились причиной развития болезни (гепатиты, циррозы, злокачественные новообразования);

• отказ от употребления алкоголя (в первую очередь при алкогольной болезни печени);

• отмена лекарств, которые могут привести к развитию печёночной энцефалопатии (диуретиков и наркотических препаратов).

Если есть риск развития печеночной комы, необходимо строгое соблюдение постельного режима. В этих условиях обеспечивается максимальный покой больному органу, улучшается кровоснабжение и достигается наиболее активная регенерация.

Необходимо правильно организовать рациональное питание больным (внутрь, через зонд, парентерально). Общее количество килокалорий 1500–2000 в сутки. Пища должна быть витаминизированной. Животные белки резко ограничиваются и при признаках угрожающей комы исключаются. Но, так как при печеночной недостаточности многие ткани используют лейцин, изолейцин, валин в качестве дополнительного источника энергии и их уровень в плазме снижен, в питание больных включают белки растительного происхождения.

Витамины принимаются внутрь, возможно, через зонд. Цитолиз сопровождается «вымыванием» витамина В12 из гепатоцитов. Кроме того, он играет роль донатора сульфгидрильных групп, влияет на анаболические процессы. Его назначают до 200 мг (не мкг) ежедневно. Витамин К (викасол) также необходим: 1% р-р до 6–8 мл в сутки, особенно при кровоточивости. Для борьбы с ацидозом – кокарбоксилаза (до 200–300мг в сутки). Аскорбиновую кислоту назначают при алкалозе (5% –10,0 2-3 раза в день), токоферол, тауфон, таукард с целью уменьшения цитолиза. Первостепенное значение имеет активная дезинтоксикационная терапия; введение жидкостей не менее 2,5–3 л в сутки, внутривенно капельно рекомендуется введение низкомолекулярных плазмозамещающих жидкостей (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), изотонические растворы глюкозы.

L-орнитин-L-аспартат: вводят в/в капельно до 40мл (4 амп.)/сут, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионного раствора.

Важно также предупредить развитие кишечной аутоинтоксикации. Необходимо своевременно очищать кишечник посредством высоких очистительных (сифонных) клизм. Их делают до 3 раз в сутки с добавлением в последнюю порцию промывных вод неадсорбируемых антибиотиков типа мономицина или ристомицина для ограничения деятельности бактерий, ферменты которых катализируют образование аммиака.

Подавлению гнилостных бактерий способствуют синтетические дисахариды – лактулоза (дюфалак, порталак, лактусан) и сорбитол (по 60–160 мл в сутки). Полезен постоянный назогастральный зонд для откачивания желудочного содержимого.

Борьба с гипоксией: оксигенотерапия (длительные ингаляции 40–60% кислорода; гипербарическая оксигенация).

Мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции: эуфиллин, реополиглюкин, курантил, трентал. Коррекция свертывания крови (викасол, дицинон, аминокапроновая кислота, переливание свежезамороженной плазмы). Борьба с ДВС-синдромом (свежезамороженная плазма, тромбомасса, антигемофильная плазма, криопреципитат, трасилол, контрикал).

При угрозе развития комы на фоне острого вирусного или токсического гепатита назначают преднизолон 90–120 мг в сутки; гидрокортизон 250–500 мг в сутки или их комбинацию (90 мг преднизолона, 200–300 мг гидрокортизона).