7. Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Дискинезии желчных путей – функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Регуляция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры). При гипертонически-гиперкинетической форме в период обострения показана диета № 5, 5а и 2 – магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические процедуры, минеральная вода низкой минерализации (славянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день).

Холецистит. Хронический: ведущий клинический симптом – боль в правом подреберье и реже в эпигастрии, чаще ноющего характера, не достигающая большой интенсивности. Эквивалентом ее может быть тяжесть или жжение той же локализации. Может наблюдаться рвота c примесью желчи, горечь во рту и «горькая» отрыжка. При нарушении желчевыделения возможен кожный зуд. Нередко появляются повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, снижение аппетита, изжога, отрыжка, метеоризм, запор, понос и др. При пальпации выявляется боль в правом подреберье (проекции желчного пузыря), положительные симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси (френикуссимптом). Весьма важное значение придается ультразвуковому (компьютерной томографии) исследованию желчепротоковой системы. Лечение: щадящую диету (№ 5). При обострении бактериального холецистита антибиотики. Для устранения болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические средства: папаверин (2 мл 2 % раствора). После купирования активного воспалительного процесса используют физиотерапию. Больным с калькулезным холециститом показано оперативное лечение.

Холангит – проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, слабостью. Типично появление желтухи, лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ. Решающее значение в постановке диагноза имеют холангиография и холедохоскопия. Лечение. Активная антибактериальная терапия, детоксикация, витамины и др., а при непроходимости желчных путей – хирургическое лечение. При хроническом холангите, кроме антибактериальной терапии, применяют спазмолитики, желчегонные, поливитаминные препараты, а при холестазе с зудом – сорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин, энтеродез и др.).

ЖКБ. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ, рентгеноконтрастные методы. Острая боль в правом подреберье или эпигастрии продолжается часами, а иногда и больше суток, беспокоит рвота, эти явления устраняются лишь после введения спазмолитических препаратов и наркотиков. Приступ боли провоцируют прием жирной пищи, алкоголя, резкие движения, физическая нагрузка, отрицательные эмоции и др. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье (в зоне желчного пузыря), положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Лечение. 1) спазмолитики: гиосцина бутилбромид (бускопан) прием «по требованию» 10-20 мг внутрь или в суппозиториях, либо курсовое лечение по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней. Возможно применение дротаверина, папаверина, платифиллина. 2) обезбол – в/м метамизол натрия, кетопрофен, кеторолак 3) для купирования диспепсических явлений - пеногасители, гимекромон. Режим дозирования гимекромона: прием «по требованию» 200-400 мг внутрь при дискомфортных ощущениях, либо курсовое лечение по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды в течение 14-30 дней или более длительно. 4) прокинетики (домперидон, итоприд, тримебутин): тримебутин курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 30 дней или более длительно.  5) средства для перорального растворения камней – препараты урсодеоксихолевой кислоты 10-15 мг/кг массы тела в день. Лечение УДХК проводят под контролем УЗИ каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.

Злокачественные опухоли. Желтуха – основной клинический признак рака внепеченочных желчных протоков. Она часто развивается без предшествующего болевого синдрома, постепенно нарастает и сопровождается резко выраженным кожным зудом. Одновременно с желтухой снижается аппетит, нарастают слабость, потеря массы и запоры. Кал становится обесцвеченным. КТ. Лечение. При доброкачественных и злокачественных новообразованиях производится хирургическое удаление опухоли путем резекции протока или панкреатодуоденальной резекции.

Рак желчного пузыря. Основными клиническими признаками рака желчного пузыря являются боль в правом подреберье, потеря аппетита, слабость, похудание, механическая желтуха. Последняя свидетельствует о распространении рака на желчные протоки и печень. Хирургическое удаление желчного пузыря, иногда с резекцией квадратной доли печени. Прогноз плохой, так как рано происходит диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам.

Хронический панкреатит. У большинства больных наблюдаются сильные боли в верхней половине живота, тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, при пальпации определяется выраженная болезненность в проекции ПЖ. Более чем у 90% больных регистрируется значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Более чем у половины больных отмечаются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия и склонность к поносу. Почти у всех больных наблюдается астеноневротический синдром: быстрая истощаемость, пониженное настроение, иногда депрессивные явления, фиксация на болезненных ощущениях. Лечение. Рекомендуется диета № 5. Пищу необходимо принимать 4-5 раз в день в теплом виде. При умеренно выраженном болевом синдроме для купирования болей бывает достаточно назначения диеты, антихолинергических (платифиллин) и спазмолитических (папаверин) средств внутрь. Внешнесекреторная недостаточность компенсируется приемом ферментных препаратов. Используют панкреатин или препараты мезим-форте 10 000, креон, панцитрат. При стихании обострения и в межприступном периоде назначают физиотерапию. Показана гидротерапия (хвойные, радоновые и жемчужные ванны). Используют ультразвуковые методы и магнитотерапию.

Кисты поджелудочной. При кистах небольших размеров симптомы длительное время могут отсутствовать или при воспалительных псевдокистах отмечаются признаки панкреатита. В случае увеличения кисты появляются постоянные тупые или приступообразные боли, которые чаще бывают связаны с переменой положения тела, чем с едой. При расположении кисты в головке железы наблюдается компрессионный синдром (стеноз двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха). Киста, локализующаяся в теле и хвосте ПЖ, может сдавливать левый мочеточник, воротную вену и другие органы. При вторичном инфицировании кисты, вовлечении в процесс билиарной системы наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, желтуха. Лечение. При крупных кистах ПЖ осуществляют хирургическое лечение: производят цистэктомию или частичную резекцию ПЖ (радиальная операция), наружное дренирование (наложение наружной фистулы), внутренний дренаж (цистогастростомия, цистодуоденостомия или цистоеюностомия).

Рак поджелудочной железы: Уменьшение массы тела, боли в животе, анорексия и желтуха являются классическими симптомами заболевания. Также достаточно часто наблюдаются тошнота, слабость, быстрая утомляемость, рвота, понос и боли в позвоночнике. Похудание нарастает быстро, больной теряет более 25% первоначальной массы тела. У 10% больных раком ПЖ наблюдаются тромбофлебиты, мигрирующий тромбофлебит в некоторых случаях может быть первым проявлением заболевания.