6. Аутоиммунный гепатит. Патогенез. Клиническая картина. Диагностические критерии. Классификация. Тактика ведения.

Патогенез. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени. Ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции, ведущему к появлению “запрещенных” клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к аутоантигенам печени и осуществляющих повреждение гепатоцитов.

Клиническая картина.  Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе. При объективном исследовании выявляются “сосудистые звездочки”, ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис, печеночный запах изо рта). АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит, синдром Шегрена.

Критерии диагностики: Диагноз АИГ обычно основан на типичных проявлениях заболевания и исключении других причин хронического поражения печени.

Классификация: 1) АИГ 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечных антител (smooth muscle antibody, SMA) в титре 1:80 у взрослых и 1:20 у детей. 2) При АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1).

3) Выделение АИГ 3-го типа большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер антитела к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа.

Лечение: Первая линия терапии АИГ заключается в применении преднизолона (в начале лечения) с добавлением азатиоприна через 2 нед. Начальная доза преднизолона составляет 0,5– 1 мг/кг/сут. Лечение азатиоприном можно начинать в любой ситуации, если уровень билирубина ниже 6 мг/дл (100 мкмоль/л), лучше всего через 2 нед. после начала лечения кортикостероидами. Начальная доза составляет 50 мг/сут. Ее повышают с учетом токсических проявлений и ответа до поддерживающей дозы 1–2 мг/кг. Отсутствие достаточного ответа должно служить показанием к пересмотру диагноза и оценке степени соблюдения режима лечения. У пациентов с неполным ответом, несмотря на повторное подтверждение диагноза и соблюдение режима лечения, следует повысить дозу преднизолона и азатиоприна или назначить другие препараты. Пациентов с острым тяжелым АИГ следует как можно раньше начинать лечить высокими дозами в/в вводимых кортикостероидов (≥ 1 мг/кг). Отсутствие улучшения в течение нескольких дней служит показанием к включению пациента в лист ожидания для первоочередной трансплантации печени.

Иммуносупрессивная терапия должна продолжаться минимум 3 года и в течение не менее 24 мес. после полной нормализации уровня аминотрансфераз и IgG. У пациентов без биохимической ремиссии лечение не прекращают. Если биохимическая ремиссия сохраняется в течение более 2 лет, перед прекращением лечения следует провести биопсию печени. Если гистологическая активность заболевания сохраняется, лечение не прекращают. Лишь в некоторых случаях ремиссия сохраняется без поддерживающей терапии. Пробное прекращение лечения должно осуществляться при тесном сотрудничестве врача и пациента. Рецидив чаще всего возникает в течение 12 мес. после прекращения лечения, однако он может развиться и спустя несколько лет. Поэтому после отмены терапии пациенты должны активно наблюдаться. Диспансерное наблюдение продолжается в течение всей жизни. При лечении рецидива или обострения применяют те же дозы кортикостероидов, что и при индукционном режиме. Своевременное выявление рецидива позволяет применять более низкие дозы иммунодепрессантов для достижения полной ремиссии. В случае рецидива заболевания после адекватной иммуносупрессии и отмены препаратов либо в случае обострения на фоне адекватной поддерживающей терапии иммуносупрессивную терапию следует продолжать постоянно.

Возможна альтернативная терапия будесонидом, микофенолат мофетилом, циклоспорином А, такролимусом. Другие альтернативные стратегии лечения АИГ включают назначение метотрексата, 6- тиогуанина, инфликсимаба (анти-TNFα) и ритуксимаба (анти-CD20), однако клинических данных на сегодняшний день недостаточно для оценки профиля эффективности и безопасности.