3. Воспалительные заболевания кишечника. Этиология, механизмы развития, клинические проявления. Диагностика. Дифференциальный диагноз с другими поражениями кишечника.
Этиология: Выявлены гены и их мутации, ассоциированные с ВЗК. Уже известно девять генетических локусов, среди которых наиболее полно изучены гены NOD2/CARD15 на хромосоме 16 и OCTN на хромосоме 5 и их мутации, ассоциированные с БК. Однако связь с этими мутациями имеется не во всех этнических группах. В разных регионах мира различные гены могут быть ответственны за ВЗК. В России наблюдается связь БК с мутациями R702W, G908R, ins3020C в гене NOD2/CARD15, но не обнаружено связи с мутацией p268s.
Механизм развития: Согласно иммунологической концепции, патогенетический каскад воспаления начинается с внедрения в кишечник антигена пищевого, бактериального или вирусного происхождения. Кишечная иммунная система реагирует на антигенную агрессию активацией посредников воспаления — цитокинов. В результате в тканях кишки увеличивается количество медиаторов воспаления. Некоторые из этих вторичных факторов воспаления вызывают деструкцию слизистой оболочки кишечника, другие оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, повреждение тканей и репаративные процессы рассматриваются как следствие сложного баланса растворимых биохимических медиаторов, высвобождаемых активированными энтероцитами, мезенхимными и циркулирующими эффекторными клетками.
Открытие способности эозинофилов производить различные классы биологически важных посредников восстановило предположение, что эти клетки играют важную роль в патогенезе ВЗК. Эозинофилы могут синтезировать различные посредники, включая провоспалительные нейропептиды и цитокины, а также хемокины (ИЛ-3, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМКСФ), ИЛ-5, макрофагальный воспалительный белок (MIP-1), ИЛ-16), цитокины, включенные в воспаление и фиброз (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, NF, ФНО-α и ТФР-β) и в регулирование устойчивых ответов (ИЛ-4, ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12 и ИФН-γ). Синтез ИЛ-5 и ИЛ-4, активирующих эозинофилы, связывают с рецидивами.
Присутствие в ЖКТ некоторых гельминтов или патогенных микроорганизмов, в частности Helicobacter pylori, снижает риск ВЗК. Этот эффект можно объяснить обучением Тh1- и Тh2-клеток адекватному иммунному ответу.
БК – хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Жалобы и анамнез: К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).
При поражении толстой кишки тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной локализации процесса. Клиническое течение в этом случае напоминает симптоматику НЯК (особенно при поражении левых отделов толстой кишки). Возникают стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявить себя симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор. БК может поражать перианальную область изолированно, без других отделов желудочно-кишечного тракта.
Диагностика: Клинический анализ крови.
Электролиты и альбумин, ферритин (может показывать абсорбцию или проблемы потерь), кальций, магний, витамин B1, АСТ, АЛТ
Тест на Clostridium difficile (должен рассматриваться даже в отсутствии приема антибиотиков ранее)
Кал на скрытую кровь
Бактериология кала
Кальпротектин
Ректальное исследование
Колоноскопия с биопсией, ФГДС с биопсией
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Морфологическими признаками БК служат:
• Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
• Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток)
• Фокальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
• Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
• Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением
•Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки на разном протяжении. Варианты: проктит, левосторонний колит, тотальный колит.
Диагностика: Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных: 1) анамнестических данных, 2) физикального обследования, 3) лабораторных исследований, 4) инструментального обследования.
1) Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома: - Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65% случаев), кровь в стуле (95-100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.
- Эндотоксемия – признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Эндотоксемия в разной степени сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК. Основные симптомы – общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена
- Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз.
- Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20-25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни.
У КРОНА ТЕ ЖЕ САМЫЕ ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ!
2) физикально: могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.
3) лабораторно: - ОАК (анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз);
- анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+ , Na+ , Cl- , C-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген): электролитные нарушения, гипопротеинемия (в частности, гипоальбуминемия), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита;
- иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
4) инструментально: - колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака;
- биопсия: деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, "укорочение крипт", крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), "неровная" поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки;
- УЗИ ОБП.
Диф. диагноз:
Псевдомембр.: Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на жидкий стул более 3 раз в сутки либо увеличение количества кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл/сутки или по колостоме более 500 мл/сутки, повышение температуры тела до 390С, метеоризм, редко на тошноту, рвоту, боли в животе спастического характера. Анамнестически у пациентов до развития клинической симптоматики может быть перенесенное хирургическое лечение, применение антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов, противоопухолевых препаратов. При лабораторных исследованиях: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение уровня С-реактивного белка. колоноскопии слизистая оболочка толстой кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью, покрыта множественными до 0,3-1 см в диаметре, фибринозными бляшками.
