8. Атеросклероз и гиперлипидемии. Классификация. Стандарты лечения и принципы первичной и вторичной профилактики.

- Без клинических проявлений атеросклероза пациенту с умеренным риском (до 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л рекомендована модификация образа жизни. Она включает в себя: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая диета, повышение физической активности. При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в 5 лет.

-Начало лечения пациента с высоким риском (выше 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению образа жизни на 3 месяца и провести повторное обследование по окончании этого периода. При достижении пациентом целевых уровней общего холестерина до 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л в дальнейшем проводят ежегодный контроль уровня липидов. Если риск остается высоким (выше 5% по шкале SCORE), назначают медикаментозную терапию.

-Антиатеросклеротическая диета. Пищевой рацион должен быть разнообразным, в соответствии с культурными традициями пациента. Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки. Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%.

- Нормализация показателей массы тела. Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин), повышают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

-Физические нагрузки при атеросклерозе. Полезны ходьба, плавание, танцы - умеренной интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические (силовые) нагрузки. Рекомендовано использовать любые возможности для физических нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.

-Прекращение курения.

-Употребление алкоголя. Безопасное для здоровья потребление алкоголя – не более 20-30 мл чистого этанола в сутки для мужчин и не более 20 мл в сутки – для женщин, только для практически здоровых лиц, снижает смертность от кардиоваскулярных осложнений.

-Медикаментозное лечение атеросклероза: Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП IIa, IIb, III фенотипов. В настоящее время имеются следующие препараты из группы статинов: ловастатин (мевакор), симвастатин ( Зокор ), аторвастатин ( Липримар ), правастатин ( Липостат ), флувастатин ( Лескол ),розувастатин ( Крестор ).

-Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетемиб). Эзетрол - рекомендуется в качестве средства дополнительной терапии к статинам для снижения общего холестерина , холестерина ЛПНП плазмы у больных с гиперлипидемией IIa, IIb, III типов.

-Секвестранты желчных кислот назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с семейными гиперхолестеринемиями.

- Фибраты: гемфиброзил , безафибрат , ципрофибрат ( Липанор ) и фенофибрат.

-Никотиновая кислота и ее производные. В высоких дозах (2-4 г/сут.) ниацин обладает гиполипидемическим действием, снижая содержание холестерина и триглицеридов и повышая при этом холестерин ЛПВП. Является единственным препаратом, уменьшающим концентрацию липопротеина - (а).

- Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в больших дозах (3-4 г/сутки) применяют для лечения гипертриглицеридемии (IV - V фенотипы гиперлипидемии).

-Ингибиторы липазы ЖКТ - орлистат ( Ксеникал ).

Статины и комбинация статинов с эзетимибом преимущественно снижают холестерин ЛПНП , мало влияют на концентрацию триглицеридов и умеренно повышают холестерин ЛПВП.  Фибраты снижают содержание триглицеридов и повышают холестерин ЛПВП , почти не оказывая влияния на холестерин ЛПНП . Никотиновая кислота действует умеренно на все звенья метаболизма липидов, однако ее применение ограничено из-за высокой частоты побочных эффектов.

Первичная профилактика Задачи данного этапа — предупредить возникновение и уменьшить влияние факторов риска среди населения. Она может проводиться на нескольких уровнях: Государственном (программы санитарно-гигиенического образования населения, оздоровления окружающей среды, улучшения условий жизни). Локальном (организация на уровне поликлиник, больниц, диспансеров): плакаты, таблицы, буклеты, тематические беседы и семинары; наблюдение и лечение больных с сахарным диабетом и артериальной гипертензией; коррекция дислипидемий. Личностном (требует осознания человеком ответственности за состояние своего здоровья): отказ от вредных привычек; рациональное питание; адекватная физическая активность; контроль за весом (расчёт индекса массы тела по формуле или с помощью онлайн-калькулятора).

Вторичная профилактика Целями данных мероприятий являются остановка прогресса имеющегося заболевания и предупреждение осложнений. При наличии патологии риск негативного исхода выше, поэтому для коррекции используются медикаментозные методы (их необходимость определяется риском смерти согласно таблице SCORE). Препараты, ежедневный приём которых предупреждает осложнения при атеросклерозе: статины — препараты для снижения уровня холестерина в крови; гипотензивные препараты (диуретики, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ) — для полного контроля артериального давления; ацетилсалициловая кислота —уменьшения риска острых осложнений. +Антиатеросклеротическая диета. Отказ от употребление алкоголя. Нормализация показателей массы тела. Прекращение курения.