2. Хронический холецистит: классификация, этиология, патогенез, диагностика. Лечение.

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов. Классификация: По этиологии и патогенезу

1. Бактериальный 2. Вирусный 3. Паразитарный 4. Немикробный («асептический», иммуногенный) 5. Аллергический 6. «Ферментативный» 7. Невыясненной этиологии

По клиническим формам

1. Хронический бескаменный холецистит

2. С преобладанием воспалительного процесса

3. С преобладанием дискинетичеких явлений

4. Хронический калькулезный холецистит

По типу дискинезий

1. Нарушение сократительной функции желчного пузыря:

- Гиперкинез желчного пузыря

- Гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония)

2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:

- Гипертонус сфинктера Одди

- Гипертонус сфинктера Люткенса

- Гипертонус обоих сфинктеров

По характеру течения

1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения)

2. Часто рецидивирующий (упорного течения)

3. Постоянного (монотонного) течения

4. Маскировочный (атипичного течения)

По фазам заболевания

1. Фаза обострения (декомпенсация)

2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация)

3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая)

Степени тяжести. 1. Легкая 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая.

Осложнения

1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит)

2. Болезни органов пищеварения

3. Реактивный гепатит

4. Перихолецистит

5. Хронический дуоденит и перидуоденит

6. Хронический дуоденальный стаз

7. Прочие.

Этиология: Основную роль играет условно-патогенная микрофлора (эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококк), иногда патогенная микрофлора (шигеллы, сальмонеллы), вирусная и протозойная инфекция. Предрасполагающими факторами возникновения холецистита являются: застой желчи в желчном пузыре, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотребление жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления), редкие приемы пищи и др. Общепризнанным является «правило 5F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent).

ПАТОГЕНЕЗ. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата способствуют гипо- или атонии желчного пузыря. Внедрение микробной флоры вызывает воспаление его слизистой. При дальнейшем прогрессировании процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря, образуются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. Непосредственными толчками к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, обильный прием пищи, употребление очень жирной пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Для диагностики хронического холецистита проводятся:

1. Общий клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

В общем клиническом анализе крови при обострении хронического холецистита выявляют: − нейтрофильный лейкоцитоз; − увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышается: − уровень С-реактивного протеина; − содержание α- и γ-глобулинов; − активность печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, а также уровень общего билирубина.

УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи. - Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней. - Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования. Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени.  

ЛЕЧЕНИЕ: Стол N 5 по Певзнеру. Частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки).

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса, антибактериальная терапия — в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации (макролиды последнего поколения – рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки). Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективен метронидазол (Метрогил, Трихопол, Клион) в дозе 200 или 400 мг (суточная доза — 1200 мг) или тинидазол в дозе 500 мг (суточная доза — 2 г) в течение 2–3 дней.

Спазмолитические средства:

- дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно

Нарушения оттока желчи у пациентов с хроническим холециститом корригируются желчегонными препаратами (хофитол, аллохол).

Лицам с некалькулезным холециститом и нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 месяцев) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтерогель по 15 г 3 раза в день).

При отсутствии признаков воспаления назначают физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином и др.). В фазе ремиссии хороший эффект дает терапия минеральными водами.