32. Вопросы классификации пневмонии. Стандарты лечения в зависимости от тяжести течения и этиологии. Вопросы профилактики.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация
1. С учетом условий возникновения:
- внебольничная (диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации)
- нозокомиальная
В некоторых странах в отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К данной группе относят случаи развития заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода, при наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, пациентов, получавших в/в инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками), подвергавшихся сеансам диализа или лечению ран в домашних условиях 8 в предшествующие 30 дней.
2. По состоянию иммунитета:
- без существенных нарушений иммунитета
- у больных с выраженными изменениями иммунитета
Отдельно выделяется тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.
2. По локализации: - долевые - сегментарные
3. По степени тяжести: - легкое течение - тяжелое течение - затяжное течение (больше 4 недель)
4. В зависимости от возбудителя: - пневмококковые; - стрептококковые; - стафилококковые; - хламидиазные;- микоплазменные; - фридлендеровские.
5. По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая
6. По клинико-морфологическим особенностям – бронхопневмония (очаговая), крупозная (долевая), интерстициальная
7. По распространенности - субсегментарная, сегментарная, долевая, односторонняя, двусторонняя.
Бактериальная пневмония. Лечение амбулаторных пациентов: назначение не позднее 8 ч с момента верификации диагноза пероральных лекарственных форм, эмпирически: АБП выбора у пациентов без сопутствующих хр. заболеваний, без предполагаемых резистентных бактерий - является амоксициллин (1г каждые 8ч), альтернативой – макролиды (азитромицин 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)). АБП выбора у пациентов с хр. заболеваниями, принимавшими за последние 3 месяца антибиотики, резистентные бактерии - являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат 0,5 г внутрь каждые 8 ч и др.), альтернативными – РХ (левофлоксацин 0,5г каждые 12ч, моксифлоксацин 0,4г внутрь каждые 24ч, гемифлоксацин) и цефдиторен (0,4 г внутрь каждые 12ч) + симптоматическое лечение.
-госпитализированным и орит: не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ (ОРИТ); парентерально, при ТВП в/в (ОРИТ); 1 группа пациентов – ИЗП (амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч и ампициллин, альтернативы – РХ; 2ая группа - ИЗП, ЦС III поколения (цефотаксим 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч, цефтриаксон 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин 0,6 г в/в каждые 12 ч и эртапенем 1 г в/в или в/м каждые 24 ч + респираторная поддержка.
- Выбор препаратов для стартовой АМТ ТВП осуществляется эмпирически (учитывать наличие факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемую/документированную аспирацию)
- без факторов риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на преднизолон), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП, особенно несколько курсов) и предполагаемой/документированной аспирации рекомендуется в качестве АБП выбора комбинация ИЗП (1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч), ЦС без антисинегнойной активности (цефазолин 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч) или эртапенема (1 г в/в или в/м каждые 24 ч) с макролидом (0,5 г в/в каждые 24 ч); альтернативы это комбинация РХ (левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч) с цефотаксимом (1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч) или цефтриаксоном (2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч)
- Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется в качестве АБП выбора комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью (2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч) с ципрофлоксацином или левофлоксацином (0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч), альтернативы - комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II-III (3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч) поколения и макролидом, либо РХ.
- Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуется в качестве АБП выбора ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы (меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч); альтернативы - комбинация ЦС III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч) с клиндамицином (0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч) или метронидазолом (0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч)
Лечение бактериальной пневмонии в зависимости от этиологии:
Лечение грибковой пневмонии: итраконазол, амфотерицин В, флуконазол, кетоконазол.
Лечение вирусной пневмонии: ремантадин, осельтамивир, занамивир - при гриппозной пневмонии, ацикловир – при герпес-вирусной пневмонии, ганцикловир – при цитомегаловирусной инфекции, рибавирин – при респираторно-синцитиальной пневмонии и поражении хантавирусом.
Профилактика пневмонии: иммунизация против заболеваний, способных вызвать пневмонию, а именно гемофильной и пневмококковой инфекции, кори, коклюша; своевременное лечение простудных заболеваний; сбалансированное питание; закаливание; физическая активность; отказ от вредных привычек, в том числе от курения; соблюдение режима труда и отдыха; своевременное лечение других заболеваний, способствующих развитию пневмонии (БА, ХОБЛ).