24. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Диагностика: 1) Жалобы: свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантами.

2) Физикальное: Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

3) Лабораторная: ОАК (эозинофилы) и общий иммуноглобулин E в крови.

4) Инструментальная: - Спирометрия выявляет характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу: снижение ОФВ1 менее 80%, уменьшение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

- Бронходилатационный тест: считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.

- У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности: основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1.

Пикфлоуметрия если нет возможности провести спирометрию. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.

Дифференциальная диагностика:

Купирование симптомов ступени 1-2: низкие дозы ИГКС-формотерол, ступени 3-5: низкие дозы ИГКС-формотерол: будесонид+формотерол или бекламетазон+формотерол. Всем 5ти ступеням КДБА по потребности для купирования симптомов.

Ступень 1: Симптомы реже, чем 2 раза в месяц: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности. Другая базисная терапия: Низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА.

Будесонид + формотерол 160/4,5 мкг для купирования приступов и симптомов в режиме по потребности. Пациентам с наличием факторов риска обострений рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА (сальбутамол 100 мкг) по потребности (Беклометазон (ДАИ) 200-500 мкг доза, Флутиказон 100-250 мкг, Мометазон 200-400 мкг, Циклесонид 8-160 мг).

Ступень 2: Симптомы 2 раза в месяц или чаще, однако реже, чем каждый день: Ежедневно низкие дозы ИГКС (беклометазона 400 мкг в день) или низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности (будесонид + формотерол 160/4,5 мкг).

Другие варианты: ежедневно антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА; низкие дозы теофиллина (300 мг/сут). АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия.

Ступень 3: Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще: Низкие дозы ИГКС/ДДБА (вилантерол + флутиказона фуроат 22 мкг+184мкг, будесонид + формотерол или беклометазон + формотерол).

Другой вариант: средние дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС+АЛТР.

Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (2,5 мкг/доза) рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА (или вместо ДДБА при непереносимости).

Можно средние дозы ИГКС.

С неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних (Беклометазон (ДАИ) 500-1000 мкг доза, Флутиказон 250-500 мкг, Мометазон 200-400 мкг, Циклесонид 160-320 мг) или высоких дозах (Беклометазон (ДАИ) более 1000 мкг доза, Флутиказон более 500 мкг, Мометазон более 400 мкг, Циклесонид более 320 мг), рекомендуется использовать тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат.

Другие варианты: низкие ИГКС + тиотропия бромид, низкие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения. Антилейкотр. (монтелукаст) (4 мг,10 мг.)

Ступень 4: У пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой может понадобиться короткий курс системных ГКС. Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще и снижение функции легких: Средние дозы ИГКС-ДДБА. Другой вариант: Высокие дозы ИГКС, добавить тиотропия бромид или АЛТР:

Назначение комбинации низких доз будесонид + формотерол или беклометазон + формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности.

Пациентам, получающим терапию ступеней 3-4, у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (+ИГКС/ДДБА).

Другие варианты: высокие дозы ИГКС+антилейкотр; высокие ИГКС+теофиллин замедл высвобожд. (табл. Теопек).

Ступень 5: Назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.

Тиотропия бромид + ИГКС/ДДБА

+анти-IgE, анти-ИЛ5/5R, анти-ИЛ4R

Добавить низкие дозы сГКС, учитывая риск НЯ.

Оценка фенотипа и дополнительная терапия:

ГИБП: - омализумаб (анти IgE) - наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА;

- меполизумаб (антитела к ИЛ-5) - (100 мг подкожно 1 раз в 4 недели);

- реслизумаб (антитела к ИЛ-5) - с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови. Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель);

- бенрализумаб (антитела к рецептору ИЛ-5) - (30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель, с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом);

- дупилумаб (антитела к рецептору ИЛ-4) - 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели.