14. Заболевания плевры. Вопросы дифференциальной диагностики. Тактика ведения.
Заболевания плевры: сухие и экссудативные плевриты, мезотелиома, эмпиема плевры.
Туберкулезный плеврит: в экссудате лимфоциты, микобактерии.
Эмпиема плевры: ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию, цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия. Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.
Тактика ведения плевритов: 1) Этиологическое лечение: При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.
2) С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота - физиотерапии и лечебной физкультуры.
3) При экссудативном плеврите прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции сзади, по лопаточной или задне-подмышечной линии в VII -VIII межреберье. При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.
Тактика ведения эмпиемы: дренирование плевральной полости, вакуум-аспирации гноя, плеврального лаважа, введения антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебных бронхоскопий. Одновременно с местным введением противомикробных средств назначается массивная системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). Проводится дезинтоксикационная, иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов. В период рассасывания экссудата назначаются процедуры, предотвращающие образование плевральных сращений - дыхательная гимнастика, ЛФК, ультразвук, классический, перкуторный и вибрационный массаж грудной клетки. Хирургическое лечение при хр. эмпиеме - выполняется торакостомия (открытое дренирование), плеврэктомия с декортикацией легкого, интраплевральная торакопластика, закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.
Диф. диагностика:
15. Дифференциальная диагностика и принципы лечения интерстициальных заболеваний легких. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризующиеся распространенным, двусторонним поражением респираторных отделов легких (альвеол, респираторных бронхиол).
1. С установленной этиологией:
лекарственные, лучевые, токсические ИБЛ
пневмомикозы, ассоциированные с ВИЧ-инфекций
ИБЛ на фоне коллагенозов (склеродермии, дерматомиозита, ревматоидного артрита, СКВ) и пневмокониозов (асбестоза, силикоза, бериллиоза)
ИБЛ на фоне инфекций (атипичной пневмонии, диссеминированного туберкулеза легких, пневмоцистной пневмонии и пр.)
ИБЛ на фоне экзогенного аллергического альвеолита
2. Идиопатические интерстициальные пневмонии:
неспецифическая, десвамативная, острая, лимфоидная, криптогенная организующаяся
идиопатический легочный фиброз
3. Гранулематозные:
ИБЛ на фоне саркоидоза, гранулематоза Вегенера, гемосидероза легких, экзогенного аллергического альвеолита
4. Ассоциированные с другими заболеваниями:
патологией печени (хроническим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени), кишечника (НЯК, болезнь Крона), ХПН
наследственными заболеваниями (нейрофиброматозом)
злокачественными опухолями
5. Прочие:
ассоциированные с гистиоцитозом Х, лимфангиолейомиоматозом, легочным протеинозом, первичным амилоидозом легких.
Идиопатический легочный фиброз: Выявление паттерна обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при ВРКТ органов грудной клетки и/или при патологоанатомическом исследовании биоптатов легочной ткани. Изменения дистальных фаланг по типу "барабанных палочек" и ногтевых пластин пальцев рук по типу "часовых стекол" различной выраженности. Выявляемая при аускультации двусторонняя крепитация в конце вдоха (хруст "липучки", или хрипы "velcro") в базальных отделах.
Лечение идиопатического легочного фиброза: Преднизолон (метилпреднизолон) 1 мг/кг/сут внутрь с постепенным снижением суточной дозы. под контролем клинических, рентгенологических и лабораторных данных или преднизолон (метилпреднизолон) в/в 120-500 мг/сут до купирования симптомов при тяжелом течении или (при высокой степени активности) в режиме пульс-терапии – метилпреднизолон 1000мг/сут – 3 сут с постепенным снижением дозы и переходом на пероральный прием. Иммуносупрессоры: азатиоприн 1-1,5 мг/кг в 2 приема в сутки 10-12 недель с последующей поддерживающей дозой - 0,5 мг/кг 1 раз в сутки. Дезагреганты: ацетилсалициловая кислота 50–100 мг 1 раз в сутки, пентоксифиллин 0,2 г 3 раза в сутки Симптоматическая терапия. Оксигенотерапия. Тренировка дыхательной мускулатуры.
Лечение пневмокониозы:
-отказ от курения
-рациональное трудоутройство пациента
-При быстро прогрессирующем течении силикоза рекомендовано проведение тотального бронхоальвеолярного лаважа
-Для усиления системы антиоксидантной защиты организма рекомендуется использовать ацетилцистеин**, который уменьшает прогрессирование рестриктивного синдрома и снижение диффузионной способности легких, усиливает насыщение гемоглобина кислородом в условиях физической нагрузки
-Для повышения устойчивости кониофагов к энергодефицитному состоянию и внутриклеточной гипоксии возможно назначение глутаминовой кислоты
-В качестве антифибротического и иммуномодулирующего лекарственного средства рекомендуется Гиалуронидаза + Азоксимера бромид
-Легочная реабилитация рекомендована всем пациентам с пневмокониозом с одышкой при физической нагрузке