13. Обострение хобл. Клинические проявления. Критерии тяжелого обострения. Вопросы неотложной помощи. Тактика ведения. Профилактика.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Обострение ХОБЛ − острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.

Клиника: нарастание кашля, увеличение объема мокроты, усиление одышки, увеличения потребности в бронхолитиках и необходимости приема антибиотиков и глюкокортикостероидов; усугубление или появление центрального цианоза; гемодинамическая нестабильность; беспокойство; ощущение давления в груди; свистящие хрипы; слабость; недомогание.

Критерии тяжелого обострения:

-Постоянный кашель,

-одышка в покое, цианоз.

ЧДД>30 мин.

-участие вспомогательной мускулатуры,

-парадоксальные движения грудной клетки

-развитие периферических отеков

-гемодинамическая нестабильность

-ухудшение психического состояния

- сильные хрипы,

-правожелудочковая СН + дыхательная недостаточность

-гипоксемия, гиперкапния (как проявление ОДН+нарастание тахипноэ)

Классификация тяжести обострений ХОБЛ: Тяжелая - пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного.

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2 < 90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

Неотложная помощь: 1) Всем пациентам с обострением ХОБЛ назначение ингаляционных бронходилататоров – КДБА (сальбутамол 100 мкг – 2-4 дозы, фенотерол 100 мкг) или КДАХ (ипратропия бромид 20 мкг/доза).

2) Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС (пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер: флутиказон, будесонид).

3) Кислородотерапия

4) Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков (азитромицин, кларитромицин).

5) Ацетилцистеин 600 мг/сут. (муколитик)

Тактика ведения. Тактика лечения тяжелых обострений ХОБЛ в стационаре:

– оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки;

– назначить дополнительную кислородотерапию и периодически измерять газы артериальной крови;

– назначить бронхолитики: увеличить дозы и/или частоту приема короткодействующих бронхолитиков, комбинировать короткодействующие β2-агонисты и антихолинергические препараты, использовать спейсеры или компрессорные небулайзеры; внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, при необходимости);

– ГКС: добавить пероральные или внутривенные;

– антибиотики перорально или внутривенно (при признаках бактериальной инфекции);

– кислородотерапия: рассмотреть возможность неинвазивной вентиляции легких (при тяжелом обострении – ингаляции кислорода не менее 18 ч/сут, НВЛ, ИВЛ);

– мониторировать в течение всего периода терапии баланс жидкости и питательных веществ, состояние пациента;

– гепарин или низкомолекулярный гепарин (подкожное введение);

– выявлять и лечить сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии).

Ведение пациента после обострения

Оцениваем выраженность одышки:

Для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.

Перечислить ВОПРОСЫ В НЕЙ:

Профилактика: Цель вторичной профилактики — предотвращение обострений у пациентов с ХОБЛ. Отказ от курения жизненно необходим пациентам, так как скорость снижения функции легких напрямую зависит от статуса курения. Вакцинация противогриппозной и поливалентной пневмококковой вакциной снижает частоту обострений, связанных с сезонным подъемом заболеваемости респираторными инфекциями.

Обучение пациентов. Физические тренировки (ежедневные, еженедельные) длительностью от 10 до 45 мин.

ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (постбронходилатаци­онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с редкими обострения­ми и невыраженными симптомами (группа А)	1­я схема: КДАХ «по тре­бованию» Ипратропия бромид 40-80 мкг 2­я схема: КДБА «по тре­бованию» Фенотерол, Сальбутамол 100-200мкг ИЛИ 1-я схема: ДДАХ (длит. действ. антихолинерг.: аклидиния бромид 322 мкг/доза, тиотропия бромид, гликопиррония бромид 50мкг) 2-я схема: ДДБА (длит.дейст.в-2 агонисты: формотерол 12 мкг, индакатерол) 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ ИЛИ Другие препараты: метилксантины
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (постбронходилатаци­ онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с редкими обострения­ ми и выраженными симптомами (группа В)	1­я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат) 2,5 мкг/доза) 2­я схема: ДДБА (Индакатерол 150-300 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА (вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид 2,5 мкг+2,5 мкг, аклидиния бромид + формотерол) ИЛИ Другие препараты: 1) КДАХ и/или КДБА 2) Метилксантины (теофиллин 100 мг 2р/сут)
ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (постбронходилатаци­ онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с частыми обострения­ ми и невыраженными симптомами (группа С)	1­я схема: ДДБА/ИГКС (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг) 2­я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут) 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 Другие препараты: 1)КДАХ и/или КДБА 2) Метилксантины
ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (постбронходилатаци­ онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с частыми обострения­ ми и выраженными симптомами (группа D)	1­я схема: ДДБА/ИГКС (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг) 2­я схема: ДДБА/ИГКС + ДДАХ (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг + Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) 3­я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 Другие препараты: 1) Карбоцистеин, N-ацетилцистеин 400 или 600 мг/сут 2) КДАХ и/или КДБА 3) Метилксантины