12. Тэла. Причины. Критерии постановки диагноза. Неотложная помощь. Принципы лечения.

Предрасполагающие факторы:

Причины: тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

• тромбоз нижней полой вены и ее притоков

• сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)

• септический генерализованный процесс

• онкологические заболевания (рак, желудка, легких)

• тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)

• антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Диагностика: 1) Клиника: В большинстве случаев, ЛЭ подозревается у пациента с одышкой, болью в груди, предсинкопальными состоянием или обмороком, кровохарканьем. Нестабильность гемодинамики возникает редко, но является важным клиническим признаком, указывающим на массивность тромботического поражения

2) оценка предтестовой вероятности на основании клиники, факторов риска и шкалы:

• ультразвуковое компрессионное исследование магистральных вен нижних конечностей дает возможность объективно подтвердить наличие тромбоза вен и получить важную информацию о его локализации и распространенности

• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография

К числу инструментальных исследований, которые проводятся у больных с подозрением на ТЭЛА, относятся:

• ЭКГ

• внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);

• подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;

• появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;

• полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

• исследование газового состава артериальной крови

• рентгенография органов грудной клетки

• Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления в правом желудочке

• Инфильтраты легочной ткани

• Выбухание конуса легочной артерии по левому контуру сердечной тени

• Дисковидные ателектазы

• Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)

• Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения

• Эхокардиография у больных с ТЭЛА позволяет выявить объективные признаки острого легочного сердца и повышения давления в легочной артерии, оценить гемодинамические нарушения, а также исключить патологию клапанного аппарата.

Перед лечением, обязательно стратификация риска:

Индекс тяжести ТЭЛА:

НЕОТЛОЖНО: 1) Коррекция гипоксии: - оксигенотерапия через назальный катетер; - ИВЛ.

2) Лечение правожелудочковой СН: Водная нагрузка с осторожностью, солевой раствор, или раствор Рингера лактата, ≤500 мл в течение 15-30 мин. Норэпинефрин, 0,2-1,0 мкг/кг/мин или Добутамин, 2-20 мкг/кг/мин.

3) Гепарин 5000 ЕД в/в болюсно, разведенный до 5-10 мл, 0,9% NaCl либо НМГ подкожно/фондапаринукс:

НФГ:

НМГ:

Далее:

- У пациентов с ТЭЛА высокой или промежуточной вероятности, терапию антикоагулянтами следует начинать незамедлительно: п/к введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) сообразно весу пациента или фондапаринукса, или внутривенным введением нефракционированного гепарина (НФГ).

- Реперфузионная терапия (наиболее эффективна 48 ч от момента начала симптоматики, однако тромболизис может быть полезным и у пациентов в течение 6-14 дней от начала симптомов ТЭЛА):

- при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия

- катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению