9. Понятие контроля при бронхиальной астме. Терапевтические опции для достижения контроля над течением заболевания. Организация step up и step down терапии.
БА является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Достижение общего контроля над астмой является главной целью лечения больных БА. Общий контроль астмы слагается из двух компонентов: текущего контроля и контроля долговременных составляющих – будущего риска.
Текущий контроль представляет собой контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение физической активности, функция внешнего дыхания) в данный момент времени.
Контроль над будущими рисками состоит в оценке риска развития обострений, нестабильности (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентного ухудшения легочной функции и нежелательных эффектов лечения.
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
АСТ:
Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.
Общий индекс по опроснику ACQ-5 может варьировать от 0 – полностью контролируемая астма до 6 – абсолютно неконтролируемая астма. Значение ACQ-5 < 0.75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле бронхиальной астмы, а ACQ-5 > 1.5 говорит о неконтролируемом течении заболевания.
Контроль над астмой предполагает:
-отсутствие симптомов астмы; -отсутствие необходимости в экстренных визитах к врачу; -отсутствие потребности в дополнительных приемах β2 -агонистов, суточные колебания ПСВ менее 10–15%, недельные – менее 14–18%, нормальные (лучшие для больного) показатели ПСВ.
Полный контроль – эффект достигнут и поддерживается длительно (3–6 мес) с учетом безопасности лечения и риска побочных явлений лекарственной терапии. Объем лечения, необходимый для контроля над астмой, будет определять соответствующую ступень тяжести астмы.
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА. Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля>= 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.
Step—up – при утрате контроля на фоне базисной терапии, не включавшей ИГКС. Если астма не контролируется. Контроль не достаточный. Степ ап- контроль-в течение 1 месяца должно улучшиться. Если астма частично контролируется -возможность усиления терапии.Быстрый переход на ступень вверх через 1-2 недели при присоединении вирусной инфекции или контакте с аллергеном.
Step—down – при достижении контроля на комбинированной терапии.
Если контроль поддерживается в течение 3 месяцев, то интенсивность терапии можно снизить-степ даун.
Купирование симптомов ступени 1-2: низкие дозы ИГКС-формотерол, ступени 3-5: низкие дозы ИГКС-формотерол: будесонид+формотерол или бекламетазон+формотерол. Всем 5ти ступеням КДБА по потребности для купирования симптомов.
Ступень 1: Симптомы реже, чем 2 раза в месяц: Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности. Другая базисная терапия: Низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА.
Будесонид + формотерол 160/4,5 мкг для купирования приступов и симптомов в режиме по потребности. Пациентам с наличием факторов риска обострений рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА (сальбутамол 100 мкг) по потребности (Беклометазон (ДАИ) 200-500 мкг доза, Флутиказон 100-250 мкг, Мометазон 200-400 мкг, Циклесонид 8-160 мг).
Ступень 2: Симптомы 2 раза в месяц или чаще, однако реже, чем каждый день: Ежедневно низкие дозы ИГКС (беклометазона 400 мкг в день) или низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности (будесонид + формотерол 160/4,5 мкг).
Другие варианты: ежедневно антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые каждый раз при применении КДБА; низкие дозы теофиллина (300 мг/сут). АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия.
Ступень 3: Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще: Низкие дозы ИГКС/ДДБА (вилантерол + флутиказона фуроат 22 мкг+184мкг, будесонид + формотерол или беклометазон + формотерол).
Другой вариант: средние дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС+АЛТР.
Назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (2,5 мкг/доза) рекомендуется в дополнение к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми и/или тяжелыми обострениями БА (или вместо ДДБА при непереносимости).
Можно средние дозы ИГКС.
С неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних (Беклометазон (ДАИ) 500-1000 мкг доза, Флутиказон 250-500 мкг, Мометазон 200-400 мкг, Циклесонид 160-320 мг) или высоких дозах (Беклометазон (ДАИ) более 1000 мкг доза, Флутиказон более 500 мкг, Мометазон более 400 мкг, Циклесонид более 320 мг), рекомендуется использовать тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат.
Другие варианты: низкие ИГКС + тиотропия бромид, низкие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения. Антилейкотр.: (монтелукаст) (4 мг,10 мг.)
Ступень 4: У пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой может понадобиться короткий курс системных ГКС. Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще и снижение функции легких: Средние дозы ИГКС-ДДБА. Другой вариант: Высокие дозы ИГКС, добавить тиотропия бромид или АЛТР:
Назначение комбинации низких доз будесонид + формотерол или беклометазон + формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности.
Пациентам, получающим терапию ступеней 3-4, у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (+ИГКС/ДДБА).
Другие варианты: высокие дозы ИГКС+антилейкотр; высокие ИГКС+теофиллин замедл высвобожд. (табл. Теопек).
Ступень 5: Назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.
Тиотропия бромид + ИГКС/ДДБА
+анти-IgE, анти-ИЛ5/5R, анти-ИЛ4R
Добавить низкие дозы сГКС, учитывая риск НЯ.
Оценка фенотипа и дополнительная терапия:
ГИБП: - омализумаб (анти IgE) - наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА;
- меполизумаб (антитела к ИЛ-5) - (100 мг подкожно 1 раз в 4 недели);
- реслизумаб (антитела к ИЛ-5) - с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови. Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель);
- бенрализумаб (антитела к рецептору ИЛ-5) - (30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель, с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом);
- дупилумаб (антитела к рецептору ИЛ-4) - 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели.