7. Фенотипы бронхиальной астмы. Неконтролируемая и тяжелая бронхиальная астма. Вопросы дифференциальной диагностики и тактики ведения.
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей
Классификация БА по фенотипам:
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.
Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ОКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.
Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5). Получаемое лечение: средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, или фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная терапия и/или СГКС.
Неконтр. Бр.астма: за последние 4 недели у пациента отмечались дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю, ночные пробуждения из-за БА, потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю, любое ограничение активности из-за БА (3-4 признака из этих).
Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:
- Плохая техника ингаляции (до 80% пациентов); - Низкая приверженность лечению (до 50% пациентов); - Ошибочный диагноз БА; - Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; - Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер). - У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4-5 ступеням лечения БА.
У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты с исследованием эозинофилов для коррекции объема стероидной терапии.
Дифференциальная диагностика
Бронхиальная астма |
Хроническая обструктивная болезнь лёгких |
- Воспаление при БА локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких |
- Воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы лёгких. |
- Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы - Отягощённая наследственность - Начало в молодом возрасте (часто) |
- Факторы риска: курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий). - Возраст >35 лет |
Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах БА Внелёгочные проявления аллергии |
- Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика. Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска |
БА/ХОБЛ
Ступень 3: Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще:
С неконтролируемой БА, наличием 1 и более обострений за последний год, несмотря на терапию ИГКС/ДДБА в средних (Беклометазон (ДАИ) 500-1000 мкг доза, Флутиказон 250-500 мкг, Мометазон 200-400 мкг, Циклесонид 160-320 мг) или высоких дозах (Беклометазон (ДАИ) более 1000 мкг доза, Флутиказон более 500 мкг, Мометазон более 400 мкг, Циклесонид более 320 мг), рекомендуется использовать тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХП) в одном ингаляторе – вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат.
Другие варианты: низкие ИГКС + тиотропия бромид, низкие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения. Антилейкотр.: (монтелукаст) (4 мг,10 мг.)
Ступень 4: У пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой может понадобиться короткий курс системных ГКС. Симптомы большинство дней, либо ночные пробуждения по причине БА по крайней мере раз в неделю или чаще и снижение функции легких: Средние дозы ИГКС-ДДБА. Другой вариант: Высокие дозы ИГКС, добавить тиотропия бромид или АЛТР:
Назначение комбинации низких доз будесонид + формотерол или беклометазон + формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности.
Пациентам, получающим терапию ступеней 3-4, у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (+ИГКС/ДДБА).
Другие варианты: высокие дозы ИГКС+антилейкотр; высокие ИГКС+теофиллин замедл высвобожд. (табл. Теопек).
Ступень 5: Назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе.
Тиотропия бромид + ИГКС/ДДБА
+анти-IgE, анти-ИЛ5/5R, анти-ИЛ4R
Добавить низкие дозы сГКС, учитывая риск НЯ.
Оценка фенотипа и дополнительная терапия:
ГИБП: - омализумаб (анти IgE) - наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА;
- меполизумаб (антитела к ИЛ-5) - (100 мг подкожно 1 раз в 4 недели);
- реслизумаб (антитела к ИЛ-5) - с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови. Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель);
- бенрализумаб (антитела к рецептору ИЛ-5) - (30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель, с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом);
- дупилумаб (антитела к рецептору ИЛ-4) - 200 или 300 мг подкожно 1 раз в 2 недели.
Step—up – при утрате контроля на фоне базисной терапии, не включавшей ИГКС. Если астма не контролируется. Контроль не достаточный. Степ ап- контроль-в течение 1 месяца должно улучшиться. Если астма частично контролируется -возможность усиления терапии.Быстрый переход на ступень вверх через 1-2 недели при присоединении вирусной инфекции или контакте с аллергеном.
Step—down – при достижении контроля на комбинированной терапии. Если контроль поддерживается в течение 3 месяцев, то интенсивность терапии можно снизить-степ даун.