5. Принципы лечения экстрасистолии, основные группы антиаритмических препаратов, механизмы их действия.

Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим (радиочастотная аблация). Показаниями для проведения катетерной абляции являются: неэффективность проведенного медикаментозного лечения (антиаритмическая терапия); регистрация более 8000 экстрасистол каждые 24 часа в течение одного года; высокий риск фибрилляции желудочков, фибрилляции предсердий, внезапной остановки сердца.

Показаниями для назначения лечения в зависимости от результатов мониторирования ЭКГ являются:

• количество экстрасистол менее 100 за 24 часа – антиаритмическое лечение не требуется;

• количество экстрасистолии более 100, но менее 700 за 24 часа – антиаритмическое лечение назначается при наличии неприятных ощущений, связанных с экстрасистолией;

• количество экстрасистол более 700, но менее 8600 за 24 часа – назначается антиаритмическая терапия с индивидуальным подбором антиаритмических препаратов;

• количество экстрасистол более 8600 за 24 часа на фоне имеющихся заболеваний сердечной мышцы – необходимо проведение интенсивной антиаритмической терапии.

Основными принципами лечения экстрасистолии являются: определение показаний для назначения медикаментозного лечения с учетом этиологии (причин), результатов проведенных обследований;

• выбор антиаритмического препарата зависит от расположения (локализации) эктопического (дополнительного) очага возбуждения;

• при уменьшении количества экстрасистол (до 700 за 24 часа) под влиянием антиаритмического лечения, дозу препарата снижают до минимальной, при которой сохраняется его противоаритмический эффект;

• при стойкой (длительной) нормализации ритма антиаритмический препарат отменяют, постепенно уменьшая дозу;

• при стойкой непрекращающейся экстрасистолии лечение проводится длительно с целью профилактики внезапной смерти;

• в случае снижения эффективности антиаритмического препарата его заменяют другим;

• в случае отсутствия эффекта от приема одного препарата назначают комбинацию из нескольких антиаритмических средств.

В клинической практике применяют классификацию антиаритмических препаратов по E. Vaughan- Williams:

Класс I. Мембраностабилизирующие препараты, блокаторы натриевых каналов. Подразделяются на классы Ia, Ib и Ic:

класс Ia Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид, Аймалин;

класс Ib Лидокаин, Дифенин, Мексилетин;

класс Ic Флекаинид, Пропафенон, Этацизин, Аллапинин.

Подгруппа IA. Механизм действия:

1. Уменьшает проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток, что приводит к замедлению фазы быстрой деполяризации и угнетению проводимости по проводящей системе.

2. Тормозит выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, в результате реполяризация замедляется, удлиняются потенциал действия и эффективный рефрактерный период, что приводит к уменьшению возбудимости миокарда.

3. Оказывает кардиодепрессивное действие, уменьшая сократимость миокарда. Таким образом, антиаритмическое действие реализуется за счет подавления основных свойств миокарда – автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости.

Другие эффекты: 1. Уменьшает стимулирующие адренергические влияния на сердце 2. Угнетает передачу возбуждения с окончаний блуждающего нерва на миокард (за счет м-холиноблокирующих свойств) 3. Обладает гипотензивным эффектом (за счет α-адреноблокирующих свойств и прямого миотропного действия) Применение: при мерцательной аритмии, трепетании предсердий, пароксизмальной тахикадии.

Хинидин: Внутрь, за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи, с полным стаканом воды.

Новокаинамид: 0,25–1 г, затем по 0,25–0,5 г каждые 3–6 ч (при необходимости суточная доза может быть увеличена до 3–4 г).

Подгруппа IB. Механизм действия: 1. Уменьшают проницаемость мембран для ионов натрия, в результате снижается входящий натриевый ток и, соответственно, скорость диастолической деполяризации → подавляют автоматизм (главным образом – в волокнах Пуркинье).

2. Увеличивают проницаемость мембран для ионов калия, в результате облегчается выход ионов калия из клетки в фазу реполяризации, процесс реполяризации ускоряется, длительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода уменьшаются. Таким образом, антиаритмическое действие препаратов этой подгруппы обусловлено подавлением автоматизма, главным образом, в волокнах Пуркинье. На проводимость и сократимость миокарда они влияют незначительно.

Лидокаин: в/в струйно (в течение 3–4 мин) 50–100 мг со скоростью 25–50 мг/мин, затем капельно со скоростью 1–4 мг/мин.

Мексителин: В/в, внутрь (во время еды). Доза подбирается индивидуально, в зависимости от эффекта и переносимости; в/в, медленно (около 10 мин), 150–200 мг, при необходимости продолжения лечения — инфузионно. Применение: Желудочковые аритмии: • Желудочковые экстрасистолии • Желудочковые тахикардии • фебрилляция желудочков.

Подгруппа IC. Угнетает проводимость в AV-узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. На автоматизм синусового узла влияет мало. Скорость реполяризации практически не изменяет. На сократимость миокарда существенного влияния не оказывает. Этацизин Блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. По сравнению с этмозином более эффективен. Оказывает выраженное угнетающее влияние на проводимость (превосходит в этом хинидин). Благодаря блокирующему влиянию на кальциевые каналы, снижает сократимость миокарда.

Флекаинид: При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий: стартовая доза должна составлять 50 мг каждые 12 часов, после чего ее увеличивают до 100 мг дважды в сутки. Максимально возможная доза – 300 мг ежесуточно.

Этацизин: Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; пароксизмы мерцания и трепетания предсердий; желудочковая и наджелудочковая тахикардия, в т.ч. синдром WPW: начальная доза — 50 мг (1 табл.) 2–3 раза в сутки. При недостаточном клиническом эффекте дозу увеличивают (под обязательным контролем ЭКГ) до 50 мг 4 раза в сутки (200 мг) или 100 мг 3 раза в сутки (300 мг).

Класс II. Бета-блокаторы. Пропранолол, Метопролол, Атенолол, Бисопролол.

Механизм действия: блокирует β-адренорецепторы, устраняя влияние на сердце адренергической иннервации и циркулирующего в крови адреналина. При этом подавляется активность синусового узла и эктопических очагов возбуждения. Повышает эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла, снижает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле и снижает возбудимость. Угнетается сократимость миокарда. Применение: как антиаритмическое средство применяется при синусовой и наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии, мерцании предсердий.

метопролол (Внутрь, в/в.  100–200 мг в 2–3 приема, при необходимости, дозу увеличивают с недельными интервалами до 450 мг/сут.),

атенолол (Внутрь 50 мг 1 раз в сутки; доза может быть увеличена в течение недели до 100–200 мг/сут. )

пропранолол (В/в, струйно, медленно - 1 мг в течение 1 мин, при необходимости повторно с интервалом в 2 мин (под контролем ЭКГ и АД). Максимальная доза — 10 мг. 

Класс III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия, блокаторы калиевых каналов (Амиодарон, Соталол, Дронедарон). Амиодарон: существенно увеличивает продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов (за счет пролонгирования реполяризации и таким образом удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, предсердножелудочкого узла, пучка Гиса и волокон Пурькинье). Снижает автоматизм и замедляет проводимость в предсердно-желудочковом узле и волокнах Пуркинье. Также препарат блокирует натриевые каналы в сердце, в небольшой степени блокирует кальциевые каналы и вызывает неконкурентный блок α- и β-адренорецепторов. Применение: лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, синусовая тахикардия) и экстрасистолии (наджелудочковой и желудочковой).

Соталол: увеличение длительности потенциала действия и удлинение абсолютного рефрактерного периода во всех участках проводящей системы сердца за счет β-блокирующих свойств и блокирования калиевых каналов. Уменьшает ЧСС и сократительную способность миокарда, замедляет AV проводимость. Повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Амиодарон внутрь, от 100 до 400 мг/сут (максимальная доза — 600 мг/сут)

Соталол: Внутрь, натощак по 80 мг 2 раза в сутки, поддерживающая — 160–320 мг/сут в 2–3 приема. При рефрактерных желудочковых аритмиях — до 640 мг/сут

Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов Верапамил, Дилтиазем. Верапамил: (Внутрь в начальной дозе 40–80 мг 3–4 раза в сутки. При необходимости до 120–160 мг. Максимальная суточная доза — 480 мг)

Дилтазем: (Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3–4 раза в сутки; при необходимости — до 240 мг/сут. Лекарственные формы пролонгированного действия: по 90 мг 2–3 раза в сутки или по 120–180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200–300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг)

Механизм действия: в угнетении входящего медленного кальциевого тока (затрудняется вход кальция внутрь клеток), обусловленном блоком потенциалзависимых каналов. В итоге происходит угнетение проводимости и увеличение продолжительности рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам чрезмерно высоких частот стимулов, что нормализует их деятельность. Одновременно подавляется автоматизм синоатриального узла и как следствие снижается скорость диастолической деполяризации. Применение: лечение и профилактика наджелудочковых аритмий (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, экстрасистолия), артериальная гипертензия, купирование гипертонического криза (внутривенное введение).