5. Хобл. Роль спирометрии в постановке диагноза. Шкалы клинической оценки течения хобл и риска обострений. Принципы лечения в зависимости от градации a, b, c, d.
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Диагностика: 1) жалобы, анамнез: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. При сборе анамнеза рекомендуется оценивать статус курения и определять индекс курящего человека.
Оцениваем выраженность одышки:
Для комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.
Перечислить ВОПРОСЫ В НЕЙ:
Вопросник для диагностики ХОБЛ:
2) физикальное обследование: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Форма грудной клетки эмфизематозная (бочкообразная), над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие, лопатки неплотно прилегают к поверхности грудной клетки. При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание над легкими равномерно ослаблено. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный звук или легочный звук с коробочным оттенком. При топографической перкуссии выявляется, что верхние границы легких смещены вверх, нижние — вниз на 1–2 межреберья относительно нормы, поля Кренига расширены. Подвижность нижнего легочного края при дыхании значительно снижена. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Имеют место рассеянные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Во время обострения заболевания могут появляться влажные хрипы.
3) лабораторно: ОАК
4) инструментальная диагностика: -спирометрия для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока.
- При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Бронходилатационный тест проводится с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг через ДАИ со спейсером. Повторное исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) следует проводить через 15-30 мин после ингаляции селективного бета2- адреномиметика. Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора (сальбутамола) коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост – 200 мл и более.
- У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) (увидим гипоксемию)
- Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии
- рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
- Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови.
Лечение:
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (постбронходилатационный ОФВ1 ≥50% должного значения), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А) |
1я схема: КДАХ «по требованию» Ипратропия бромид 40-80 мкг 2я схема: КДБА «по требованию» Фенотерол, Сальбутамол 100-200мкг ИЛИ 1-я схема: ДДАХ (длит. действ. антихолинерг.: аклидиния бромид 322 мкг/доза, тиотропия бромид, гликопиррония бромид 50мкг) 2-я схема: ДДБА (длит.дейст.в-2 агонисты: формотерол 12 мкг, индакатерол) 3-я схема: КДБА в сочетании с КДАХ ИЛИ Другие препараты: метилксантины |
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (постбронходилатаци онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с редкими обострения ми и выраженными симптомами (группа В) |
1я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат) 2,5 мкг/доза) 2я схема: ДДБА (Индакатерол 150-300 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА (вилантерол + умеклидиния бромид, гликопиррония бромид + индакатерол, олодатерол + тиотропия бромид 2,5 мкг+2,5 мкг, аклидиния бромид + формотерол) ИЛИ Другие препараты: 1) КДАХ и/или КДБА 2) Метилксантины (теофиллин 100 мг 2р/сут) |
ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (постбронходилатаци онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с частыми обострения ми и невыраженными симптомами (группа С) |
1я схема: ДДБА/ИГКС (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг) 2я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 2-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 (рофлумиласт 250 или 500 мкг/сут) 3-я схема: ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 Другие препараты: 1)КДАХ и/или КДБА 2) Метилксантины |
ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (постбронходилатаци онный ОФВ1 ≥50% должного значения), с частыми обострения ми и выраженными симптомами (группа D) |
1я схема: ДДБА/ИГКС (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг) 2я схема: ДДБА/ИГКС + ДДАХ (Формотерол 4,5/160/ Будесонид 9,0/320 мкг + Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) 3я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид (ресимпат)5 мкг) ИЛИ 1-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ДДАХ 2-я схема: ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 3-я схема: ДДАХ в сочетании с ДДБА 4-я схема: ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4 Другие препараты: 1) Карбоцистеин, N-ацетилцистеин 400 или 600 мг/сут 2) КДАХ и/или КДБА 3) Метилксантины |