48. Гипертоническая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста. Вопросы диагностики, маскированной и изолированной систолической аг. Принципы лечения.
Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражения сосудов разных органов (мозг, сердце, почки, глаза) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ. Больных беспокоят головная боль, головокружения, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цереброваскулярная болезнь, нефропатия, атеросклероз аорты, способствуют увеличению частоты развития осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.) и ухудшают прогноз.
Вышеуказанные особенности следует учитывать при назначении антигипертензивной терапии пожилым больным, основными принципами которой являются:
• сочетание немедикаментозных и лекарственных методов лечения;
• применение более низкой, чем у пациентов молодого и среднего возраста, начальной дозы антигипертензивных средств;
• выбор препаратов для начального лечения с учетом индивидуальных особенностей течения АГ, наличия сопутствующей патологии, противопоказаний к применению фармакологических групп лекарств;
• медленный подбор (титрование) дозы с обязательным контролем АД в положении стоя;
• простой режим лечения (1 таблетка 1 раз/ день);
• контроль функции почек и электролитного состава крови (при лечении диуретиками и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)).
Пожилым пациентам с АГ рекомендуется:
• модификация образа жизни – увеличение физической активности за счет динамических нагрузок типа быстрой ходьбы по 35–40 мин в день, прекращение курения;
• соблюдение диеты – уменьшение потребления поваренной соли (до 5 г/сут), холестеринсодержащих продуктов, алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин и до 8 единиц в неделю для женщин (1 единица – 125 мл вина или 250 мл пива), увеличение содержания калия, кальция, магния и оливкового масла в пищевом рационе.
Пациентам 65 лет и старше без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД до целевых значений 130–139 мм рт. ст., при условии хорошей переносимости. Целевой уровень ДАД у всех пациентов с АГ и СД составляет меньше 80, но не менее 70 мм.рт.ст.
У пациентов 65 лет и старше с АГ рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха», поскольку выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого АД.
Пациентам >65 лет с АГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с использованием любого из основных классов АГП.
Пациенты старше 65 лет должны получать АГТ в соответствии с общим алгоритмом.
Пожилым пациентам с АГ в возрасте >80 лет находящимся в удовлетворительном физическом состоянии, рекомендуется изменение образа жизни и АГТ при уровне САД ≥160 мм рт. Ст. У пациентов очень пожилого возраста (>80 лет) может быть целесообразно начинать лечение с монотерапии. У пациентов старше 80 лет не рекомендуется отменять антигипертензивную лекарственную терапию, при условии, что эта терапия хорошо переносится, не сопровождается ортостатической гипотонией, развитием/усугублением гериатрических синдромов и снижением функционального статуса в связи с доказанными преимуществами в отношении СС смертности. До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии. Всех пациентов 65 лет и старше, особенно старше 80 лет, и пациентов со старческой астенией необходимо тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии (при необходимости — использовать СМАД) и мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов.
Маскированная АГ: диагностируется у пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения. Диагностика: СМАД. Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни с целью уменьшения СС риска. Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуется регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения. Всем пациентам с «маскированной» АГ рекомендуется проведение антигипертензивной медикаментозной терапии, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне медицинского учреждения. Пациентам с неконтролируемой «маскированной» АГ (не достигнут контроль АД, измеренного вне медицинского учреждения), получающим медикаментозное лечение, рекомендуется усиление АГТ с целью снижения СС риска.
Изолированная АГ: Изолированная систолическая АГ: повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД меньше 90. В основе развития ИСАГ лежат артериолосклероз и повышение артериальной ригидности, эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина. Наблюдается у пожилых, пациентов с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов. Пороговым значением САД для начала АГТ является ≥140 мм рт. ст. Лечение пациентов с ИСАГ проводят в соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, при этом необходимо ориентироваться на уровень САД, а нормальное значение ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения для достижения целевого САД.
49. Клинические проявления острого коронарного синдрома. Вопросы дифференциальной диагностики с другими причинами болей в грудной клетке (с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии и др.).
ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Характеристика типичного болевого синдрома при ОКС: интенсивная; продолжается от 20–30 минут и более (до суток); локализация боли за грудиной, в левой половине грудной клетки; характер боли сжимающая (симптом «сжатого кулака»), давящая; иррадиация боли в левое плечо, руку; в обе руки; в нижнюю челюсть; в межлопаточное пространство; боль сопровождается: общей слабостью, холодным потом; чувством нехватки воздуха; сердцебиением; перебоями в работе сердца; чувством страха смерти; ффект от приема нитратов: применение нитроглицерина или изосорбита динитрата неэффективно.
Расслоение аорты: Характерно внезапное начало боли и большая ее интенсивность. Боль разрывающая, режущая, возможна острая, кинжальная, она может стихать и вновь появляться. Локализация боли отражает место разрыва интимы. Боль локализуется в прекардиальной области при типе I и типе II, затем при типе I перемещается в спину. Реже при типе I боль начинается в спине, затем появляется боль в животе, что отражает прогрессирование диссекции на нисходящую аорту. У некоторых больных имеется только боль в животе или только в нижних конечностях, что обусловлено их ишемией. Вероятность диссекции увеличивается при разном давлении на руках (более 20 мм. рт. ст.). У пациентов до 40 лет реже отмечается АГ в анамнезе, чаще наблюдается синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан. Боль у этих больных чаще внезапная, повышение АД отсутствует. Экстренная визуализация аорты (ЧПЭхоКГ, КТ, МРТ) рекомендована для идентификации или исключения диссекции у пациентов высокого риска. • Фокальный неврологический дефицит • Шум аортальной регургитации (вновь появившийся после боли).
ТЭЛА: Факторы высокого риска: • Переломы бедра или нижних конечностей • Операции на бедре или коленном суставе • Большие общехирургические операции • Большие травмы • Повреждения спинного мозга Факторы умеренного риска: • Артроскопические операции на коленном суставе • Центральный венозный катетер • Химиотерапия • Хроническая сердечная и дыхательная недостаточность • Гормональная заместительная терапия • Злокачественные новообразования • Оральные контрацептивы • Паралич при инсульте • Беременность • Предшествующие венозные тромбозы • Тромбофилия Факторы низкого риска: • Постельный режим более 3 дней • Длительное сидение при авто- или авиапутешествиях • Старческий возраст • Лапароскопические операции • Ожирение • Варикозное расширение вен. Боль в груди и одышка являются наиболее частыми симптомами. При физикальном исследовании выявляют влажные хрипы, шум трения плевры. Одышка при ТЭЛА носит инспираторный характер и не сопровождается ортопноэ, что отличает ее от одышки при левожелудочковой недостаточности, связанной с ОКС. Центральная ТЭЛА в большинстве случаев сопровождается гипотензией или шоком. Синкопе является следствием выраженной гипотензии и гипоперфузии головного мозга. При массивной ТЭЛА появляются признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен. При остром легочном сердце вследствие ТЭЛА имеются признаки, напоминающие Q инфаркт нижней стенки: 1. Зубец Q в III отведении 2. Подъем сегмента ST в III отведении 3. Инверсия зубца Т в III отведении Отличительные признаки ТЭЛА: 1. Изменения во II, avF отведениях отсутствуют или минимальны, возможна депрессия ST во II отведении 2. Увеличение зубца S в I отведении, отражающее отклонение электрической оси вправо, связанное с острой перегрузкой правого желудочка. Имеет значение внезапное появление отклонения оси вправо, поэтому необходимо сравнение с архивными ЭКГ. 3. Подъем ST и инверсия T в правых грудных отведениях 4. Углубление S в левых грудных отведениях, связанное с перегрузкой правого желудочка. 5. Возможно появление блокады правой ножки пучка Гиса
При пневмотораксе отмечается резкая боль в боку, одышка. Наблюдаются тахикардия и снижение АД. При физикальном обследовании больного отмечаются резко выраженный тимпанит над соответствующей областью грудной клетки, выключение ее из акта дыхания. Дыхание ослаблено или не прослушивается, ослаблено проведение голоса. Рентгенологическое исследование: отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; визуализация очерченного края коллабированного легкого; при выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы: тень коллабированного легкого; симптом глубоких борозд (у лежащих больных); смещение средостения; изменение положения диафрагмы.
Перикардит: Вероятность острого перикардита выше, чем вероятность инфаркта у пациентов молодого возраста без факторов риска ИБС. Имеет значение наличие продромы в виде повышения температуры, слабости, миалгий. Иногда боль зависит от положения тела, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперед. Часто отмечается усиление боли при дыхании. Большое значение имеет выявление шума трения перикарда, который может быть преходящим, моно-, двух- или трехфазным. Чаще шум двухфазный. Шум трения перикарда имеет скребущий тембр, он выслушивается в области абсолютной сердечной тупости, иррадиация шума, в отличие от клапанных шумов, отсутствует. Если шум выслушивается в первые часы от появления боли, это говорит в пользу перикардита. Так как процесс является распространенным, а не локальным, как при ОКС, смещение сегмента ST наблюдается в большинстве отведений. Отсутствие реципрокных изменений. Часто наблюдается депрессия сегмента PR. Вогнутая по отношению к изоэлектрической линии форма сегмента ST. Отсутствие формирования патологического зубца Q при наблюдении в динамике.
Миокардит: Наблюдаются признаки воспалительной активности: лихорадка (у 20 %), слабость, миалгии, артралгии. На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, блокада правой или левой ножек пучка Гиса, экстрасистолия. Подъем сегмента ST в большом количестве отведений без реципрокных изменений более характерен для миокардита (возможно с вовлечением перикарда), чем для ОКС.
+язва желудка, панкреатит