47. Фибрилляция предсердий. Факторы риска. Вопросы диагностики. Принципы лечения в зависимости от влияния на прогноз и качество жизни пациентов.

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием P-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Диагностика: 1) жалобы: от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA:

2) ЭКГ-признаки: - Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и AB-блокады III степени (синдром Фредерика)

- Отсутствие отчетливых зубцов P на ЭКГ. В отдельных отведениях – чаще всего в отведении V1 – иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.

- Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту

- Желудочковые комплексы QRS при ФП сохраняют нормальный вид либо становятся аберрантными

- Для диагностики ФП оцениваются эпизоды длительностью не менее 30 секунд

Причины: • АГ (при наличии гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ); • ИБС • врождённые и приобретённые пороки сердца (особенно митральные) • кардиомиопатии (в первую очередь ДКМП); • амилоидоз • мио- и перикардиты, в том числе хронические (ФП может быть единственным проявлением); в рамках диффузных болезней соединительной ткани; • инфекционный эндокардит • гипертиреоз, в том числе амиодарониндуцированный; гораздо реже - феохромоцитома; • синдром сонного апноэ, ожирение • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (появление ФП - безусловное показание к операции).

ЛЕЧЕНИЕ: Существуют две принципиальные стратегии в лечении ФП:

1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. "контроль частоты", предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;

2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. "контроль ритма сердца"

Выбор стратегии лечения определяется индивидуально – в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп препаратов и при обязательном учете мнения лечащего врача и предпочтения пациента. Проведение противоаритмического лечения по "контролю ритма сердца" не избавляет от необходимости параллельного "контроля частоты", так как всегда существует вероятность рецидива ФП, которая не должна протекать с избыточно высоким ритмом желудочков. В то же время, в последнее время появляются данные о том, что интервенционные вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией могут улучшать прогноз пациентов с ФП.

Восстановление синусового ритма: - Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма

- Восстановление синусового ритма для устранения клинических проявлений ФП рекомендовано при плохой субъективной переносимости аритмии, при невозможности адекватного контроля частоты желудочковых сокращений и в ситуациях, когда адекватный контроль частоты желудочковых сокращений не сопровождается улучшением состояния (например, сохраняются выраженные симптомы ФП или развиваются клинические проявления сердечной недостаточности)

- Многие пароксизмы ФП могут купироваться самостоятельно в течение нескольких часов, поэтому при обращении пациента с недавно возникшим пароксизмом и отсутствии у него гемодинамической нестабильности первоначальное применение препаратов, урежающих частоту сокращений желудочков, будет способствовать улучшению состояния пациента и может позволить избежать необходимости медикаментозной или электрической кардиоверсии.

- При любом способе восстановления синусового ритма, в сроки до 48 часов от начала пароксизма ФП, пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия или эноксапарина натрия: 80 МЕ/кг болюс + инфузия 18 МЕ/кг/час гепарин; 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов эноксапарин.

- Купирование затяжных пароксизмов ФП (длительностью более 48 часов) и восстановление синусового ритма при персистирующей форме заболевания должно проводиться на фоне адекватной антикоагулянтной терапии (предшествующий прием не менее 3 недель, либо необходимо исключение наличия тромбов в полостях и ушках по данным чреспищеводного эхокардиографического исследования). После восстановления синусового ритма существует риск формирования тромбов denovo, в связи с чем все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию не менее 4 недель, независимо от риска кардиоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc

- Для планового восстановления ритма рекомендуется применение медикаментозной или электрической кардиоверсии. Выбор способа восстановления ритма осуществляется с учетом клинической картины заболевания (длительности эпизода аритмии, приема ААП, анамнестических сведений о предшествовавших безопасных и эффективных методах восстановления ритма, наличия органического поражения сердца), предпочтений врача и пациента. Электрическая кардиоверсия – высокоэффективный метод, позволяющий быстро восстановить синусовый ритм, однако после могут отмечаться рецидивы ФП. Лекарственные препараты, применяющиеся для восстановления синусового ритма, позволяют не только купировать ФП, но и предотвратить ранние рецидивы аритмии.

Алгоритм: есть проявления гемодинамической нестабильности? Если Да – экстренная электрическая крдиоверсия

Если Нет – выбрана тактика медикаментозной кардиоверсии? Если Нет – электрическая кардиоверсия

Если Да – имеется структурное заболевание сердца? Если Да – амиодарон в/в или рефралон в/в

Если Нет – пропафенон перорально или в/в (1,5-2 мг/кг в течение 10 минут, максимум 560 мг) или прокаинамид в/в (500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/мин) или амиодарон в/в (5-7 мг/кг в течение 1-2 часов. Затем 50 мг/час вплоть до максимальной дозы – 1000-1200 мг – в течение 24 часов) или рефралон в/в (1. введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела, внутривенно в течение 2-3 минут; 2. Если нет эффекта - введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела; Если нет эффекта - через 15 минут повторное в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела).

В случае неэффективности медикаментозной – электрическая кардиоверсия.

Пациентам с редкими пароксизмами ФП, не принимающим поддерживающей ААТ, без сопутствующего структурного заболевания сердца или ИБС, при условии продолжительности аритмии менее 48 часов для восстановления синусового ритма может быть рекомендован однократный самостоятельный пероральный прием пропафенона в дозе 450-600 мг. Необходима предварительная оценка безопасности такого лечения в условиях стационара.

Плановая электрическая кардиоверсия - возможно редварительное назначение амиодарона, соталола или пропафенона для повышения эффективности.

Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

значение индекса ≥3 указывает на высокий риск кровотечения.

Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/Дилтиазем).

Атенолол 25-100 мг 1 раз в день

Бисопролол 1,25 – 20 мг в сутки в 1-2 приема (максимальная суточная доза 20мг)

Карведилол 3,125 – 50 мг 1-2 раза в день

Метопролол 100-200 мг в сутки (кратность приема в зависимости от формы препарата)

Небиволол 2,5-10 мг 1 раз в день или разделить дозу

Пропранолол 10-40 мг 3 раза в день

Верапамил 40-120 мг 3 раза в день (120-480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)

Дилтиазем 60 мг 3 раза в день до общей дозировки 360 мг (120-360 мг в пролонгированной форме 1 раз в день)

Дигоксин 0,125-0,5 мг 1 раз в день

Амиодарон 200 мг 1 раз в день

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc >= 2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc >= 3. Не рекомендовано назначение антикоагулянтной терапии мужчинам и женщинам с фибрилляцией предсердий при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений

- Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) – апиксабана, или дабигатрана этексилата, или ривароксабана (апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки).

Амиодарон 600 мг/сут на 4 недели, 400 мг/сут на 4 недели, затем по 200 мг/сут длительно

Соталол По 80-160 мг два раза в день.

Пропафенон 150 мг 3-4 раза в сутки Максимал ьная суточная доза – 900 мг в 3 приема