45. Инфекционный эндокардит. Критерии постановки диагноза. Вопросы первичной и вторичной профилактики. Принципы лечения.

ИЭ — инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями.

Критерии установления диагноза: на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2015) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2015 года включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

К основным периферическим симптомам относят:

1. Геморрагические высыпания на коже, под ногтевыми пластинками, на слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина).

2. Узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера).

3. Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя).

4. Овальные, с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота)

Лечение: Нативный ИЭ – 2-6 недель антибиотики, протезированный – минимум 6 недель. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ):

1.Золотистый стафилококк чувствительный в метициллину:

оксациллин 2 г в/в через 4 часа или

меропинем 1 г в/в через 8 часов

2.Золотистый стафилококк нечувствительный в метициллину:

ванкомицин 1–2 г в/в через 12 часов или

линезолид 600 мг в/в через 12 часов.

3.Зеленящий стрептококк, высокочувствительный к пенициллину:

бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут в 4–6 введений + гентамицин в/в или в/м 240 мг/сут в 2–3 введения, при аллергии - ванкомицин

4.Полирезистентные энтерококки:

имипенем + циластатин в/в 2–4 г в сутки в 2–4 введения

Группа НАСЕК:

цефтриаксон в/в или в/м 2–4 г 1 раз в сутки

5.Синегнойная палочка:

цефтазидим в/в 6–8 г в сутки в 3 введения + тобрамицин в/в или в/м 5–8 мг/кг в сутки в 2 введения

6. Энтерококковый: бензилпенициллин или ампициллин в сочетании с гентамицином

7. Грибковый: микафунгин 200 мг/сутки внутривенно капельно, каспофунгин 70 мг в первый день, далее 50–100 мг в сутки внутривенно капельно; с аспергиллезным ИЭ рекомендовано назначать вориконазол (препарат выбора) 6 мг/кг каждые 12 ч первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 ч внутривенно капельно.

Первичная профилактика инфекционного эндокардита:

1.Своевременная оперативная коррекция врожденных пороков сердца

2.Санация очагов инфекции у больных с пораженным сердцем

3.Профилактические курсы а/б терапии у больных с пораженным сердцем (особенно при наличии протезов клапанов) при различных инвазивных вмешательствах: за 2 дня до и 2-3 после процедур

Вторичная профилактика: Назначение антибактериальной терапии, которая была эффективна в предыдущем эпизоде ИЭ, за 1-2 дня до и 2-3 дня после вмешательства.