4. Дифференциальный диагноз болевого синдрома при стабильной стенокардии с другими причинами болей в грудной клетке.

Плеврит, пневмония, опоясывающий лишай, невралгия, язва желудка, ДПК, медиастенит, бронхит, ГЭРБ, расслаивающая аневризма аорты, тэла, перикардит, пневмоторакс, эзофагит, холецистит, панкреатит, остеохондроз, фиброзит, травмы, синдром Титце.

Перикардит: • боль в области сердца может носить различный характер — от покалывания до сильных давящих болей, отдающих в левое плечо и руку; • характерно изменение боли в зависимости от положения тела (уменьшается при наклоне туловища вперед и усиливается в горизонтальном положении) и дыхания (усиливается при вдохе); • боль сопровождается лихорадкой; • при аускультации может отмечаться приглушение тонов сердца и выслушиваться систолодиастолический шум трения перикарда (скребущий, царапающий, в зоне абсолютной сердечной тупости, не проводящийся в другие точки); • при выпотном перикардите возможно расширение границ относительной сердечной тупости, уменьшение или исчезновение верхушечного толчка; • при выпотном перикардите могут выявляться признаки сдавления полых вен (набухание вен шеи, увеличение размеров печени, отеки нижних конечностей); • ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, возможно — отрицательные зубцы Т, элевация сегмента ST в нескольких грудных отведениях (иногда — во всех); • при эхокардиографии может выявляться перикардиальный выпот; • рентгенографические признаки: при наличии выпота — увеличение и округление тени сердца, сглаживание талии сердца.

Миокардит: • часто развивается на фоне инфекционных заболеваний и при системных заболеваниях соединительной ткани; • боль длительная, монотонная, без иррадиации; • отсутствует эффект от приема нитроглицерина; • сопутствующие симптомы: слабость, недомогание, повышение температуры тела, одышка, головные боли, артралгии и миалгии, потливость, чувство сердцебиения и перебоев в сердце; • отмечаются нарушения ритма, чаще в виде тахиаритмии; • при аускультации выявляется ослабление тонов сердца, ритм галопа, возможно наличие систолического шума на верхушке или в точке Боткина—Эрба; • лабораторные данные: лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ; • ЭКГ: нарушения ритма и проводимости, депрессия сегмента ST; • рентгенографические признаки: увеличение размеров сердца, признаки застойной сердечной недостаточности.

ТЭЛА: • внезапно появляющаяся острая боль, сопровождающаяся одышкой, возможны боль и чувство дискомфорта за грудиной, плевральные боли; • кашель; • цианоз лица, шеи и верхней половины туловища; • при объективном осмотре — притупление перкуторного звука; • ЭКГ: глубокие зубцы S1 Q3, Т3, при тромбоэмболии крупных ветвей — P-pulmonale, возможно отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, иногда — нарушения ритма; • рентгенография органов грудной клетки: полнокровие корней легких, ателектаз, внезапный обрыв сосуда (симптом ампутации), локальное уменьшение легочной васкуляризации; • лабораторные данные: повышение уровня D-димера; у 30—40% пациентов выявляют повышение уровней тропонинов; часто отмечается снижение Ра02 менее 80 мм рт. ст. или повышение альвеолярно-артериального градиента кислорода (более 20 мм рт. ст.); • дополнительные исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография.

Пневмоторакс: • внезапная боль на стороне поражения, сопровождающаяся одышкой, тахикардией; • боль усиливается при дыхании, кашле, движениях; • перкуторно — тимпанический оттенок звука, аускультативно — ослабленное дыхание; • рентгенография: наличие воздуха по периферии грудной клетки, смещение средостения в здоровую сторону.

Плеврит: • боль, усиливающаяся на вдохе и кашле; • дыхание поверхностное (пациент щадит пораженную сторону), отставание грудной клетки на стороне воспаления при дыхании, вынужденное положение — лежа на больной стороне или сидя; • аускультативно — шум трения плевры при сухом плеврите, ослабление дыхания при плевральном выпоте; • при плевральном выпоте отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания; • рентгенографические признаки.

Эзофагит/ГЭРБ: • характерно возникновение боли во время приема пищи или после еды, отмечается связь болевых ощущений с актом глотания; • обычная продолжительность болевого приступа от 5 мин до 1 ч; • боль может иррадиировать в спину, межлопаточную область; • прием антацидов облегчает болевые ощущения; • сопутствующие симптомы: изжога, отрыжка, ночной кашель, дискомфорт в эпигастральной области.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: • боли локализуются в области нижней трети грудины, иррадиируют в левое плечо; • характерно ощущение жжения в пищеводе, гиперсаливация, отрыжка воздухом или съеденной пищей; • боль усиливается после приема пищи, в положении лежа.