42. Гипертоническая болезнь. Классификация, Дифференциальная диагностика. Основные группы антигипертензивных препаратов.
Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов:
По стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС):
Стадия I - отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
Факторы СС риска у пациентов с АГ:
• Пол (мужчины > женщин);
• Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
• Курение (в настоящем или прошлом);
• Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
• Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);
• Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
• Нарушение толерантности к глюкозе;
• Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2
• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин);
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
• Ранняя менопауза;
• Малоподвижный образ жизни;
• Психологические и социально-экономические факторы;
• Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.
Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30-59 мл/мин), и/или СД без поражения органов486 мишеней и предполагает отсутствие АКС.
Бессимптомное ПОМ:
• Артериальная жесткость:
Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст.
Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
•Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
• Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины);
• Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
• Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4-С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней.
СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 4 категории риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3) и очень высокий (риск 4).
На всех этапах обследования больных ГБ необходимо исключать симптоматические АГ. Диагноз ГБ больному может быть поставлен только тогда, когда у него исключены все возможные симптоматические АГ.
Вторичные гипертензии делятся на: Гипертония почечного генеза - реноваскулярные (одно- или двухсторонее поражение почечных артерий сужение просвета почечных артерий, атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия, врожденные аномалии, добавочный сосуд и др.) и ренопаринхиматозные (гломерулонефрит острый и хронический, пиелонефрит хронический, туберкулез, поликистоз, системные заболевания с поражением почек системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты);
2. Эндокринного генеза (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм – синдром Кона, акромегалия, феохромоцитома, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
3. Гемодинамические (коарктация аорты, болезнь или синдром Такаясу, атеросклероз аорты, приобретенные или врожденные пороки сердца).
4. Центрогенные (травмы, опухоли, отравления.);
5. Прочие (медикаментозная или внезапная отмена терапии b-адреноблокаторами, клонидином, а также алкоголь, кокаин).
1 этап — определение степени и стабильности повышения уровня АД. Проводятся:
– повторные измерения АД;
– выяснение жалоб (головная боль, головокружение, боли в области сердца, утомляемость и т. д.);
– сбор анамнеза (длительность существования АГ; соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания; двигательная активность пациента;
наследственная отягощенность (АГ, ИБС, СД); вредные привычки (табакокурение, употребление пива и других алкогольных напитков));
– физикальное обследование пациента (частота и характер пульса, границы сердца при перкуссии, изменения со стороны сердца (ритм, тоны, шумы, нарушения ритма) при аускультации, оценка ИМТ, наличие или отсутствие абдоминального ожирения);
– лабораторное и инструментальное обследование пациента (общий анализ крови и мочи, анализ биохимических показателей крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, общие липиды, общий холестерин, ТГ, холестерин ЛПВП и ЛПНП, мочевая кислота, кальций); ЭКГ; ЭхоКГ сердца; УЗИ почек; осмотр окулиста (состояние сосудов глазного дна); суточное мониторирование АД);
– исследование состояния органов-мишеней
2 этап — обследование для исключения вторичной АГ или для верификации ее формы. Целесообразно обязательно уточнить:
– семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
– наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
– употребление различных лекарств или веществ (оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины);
– наличие эпизодов пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
– появление мышечной слабости, парестезий, судорог (альдостеронизм).
Необходимо также провести ряд лабораторно-диагностических исследований пациентам с предполагаемой вторичной АГ вследствие:
– заболеваний почек — общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого; определение уровня креатинина в сыворотке крови, СКФ; УЗИ почек; почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая сцинтиграфия;
– заболеваний сердца и сосудов — ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов; ангиография;
– заболеваний щитовидной железы — определение уровня ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке крови, антитела к тиреоглобулину;
– феохромоцитомы — УЗИ надпочечников, компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочечников; определение уровня катехоламинов или метанефрина в крови и суточной моче;
– синдрома Иценко–Кушинга — определение уровня АКТГ, кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; магнитнорезонансная томография головного мозга и надпочечников; проба с дексаметазоном;
– первичного гиперальдостеронизма — определение уровня калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; проба с дексаметазоном; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен.