41. Воспалительные заболевания миокарда и перикарда. Дифференциальная диагностика, стандарты ведения пациента.
Миокардит – воспаление мышечной оболочки сердца (миокарда), чаще ревматического, инфекционного или инфекционно-аллергического характера.
Основные жалобы пациентов - на сильную слабость и утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца (ноющие или приступообразные), нарушения ритма (сердцебиение, перебои), повышенную потливость, иногда боль в суставах. Наблюдаются признаки воспалительной активности: лихорадка (у 20 %), слабость, миалгии, артралгии. Боль в прекардиальной области или за грудиной, иногда может носить плевральный характер. Одышка, связанная с левожелудочковой недостаточностью возникает при диффузном миокардите. Тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, синкопе. При очаговом миокардите сердце не расширено, проявлений сердечной недостаточности нет. При диффузном тяжелом поражении миокарда отмечается расширение сердца, сердечная недостаточность вплоть до шока. Ритм галопа, систолический шум на митральном и трикуспидальном клапанах, обусловленный относительной их недостаточностью, застойные хрипы в легких, набухание шейных вен, застойная печень, отеки на нижних конечностях наблюдаются при тяжелом миокардите. На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, блокада правой или левой ножек пучка Гиса, экстрасистолия. Подъем сегмента ST в большом количестве отведений без реципрокных изменений более характерен для миокардита (возможно с вовлечением перикарда), чем для ОКС. Определенное значение имеет оценка динамики ЭКГ изменений. При обнаружении высокого уровня МВ КФК для дифференциального диагноза с ОКС может иметь значение более длительный подъем МВ КФК при миокардите. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить венозный застой в малом круге, отек легких. ЭхоКГ необходима для оценки выраженности дилатации полостей и нарушений гемодинамики. Эндомиокардиальная биопсия при помощи зондирования полостей сердца, включающая гистологическое исследование биоптатов миокарда, подтверждает диагноз миокардита не более чем в 37% случаев в связи с тем, что может иметь место очаговое поражение миокарда. Результаты повторной биопсии миокарда дают возможность оценить динамику и исход воспалительного процесса.
Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера.
При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата. Сухой перикардит проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое. Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.
При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.
ЭКГ при остром сухом перикардите характеризуется подъемом сегмента ST, что отражает вовлечение субэпикардиальных слоев миокарда. Так как процесс является распространенным, а не локальным, как при ОКС, смещение сегмента ST наблюдается в большинстве отведений. Отличительные признаки при перикардите: 1. Отсутствие реципрокных изменений. Депрессия ST наблюдается в aVR, часто в V1, иногда в V2 2. Часто наблюдается депрессия сегмента PR 3. Вогнутая по отношению к изоэлектрической линии форма сегмента ST 4. Отсутствие формирования патологического зубца Q при наблюдении в динамике. При оценке ЭКГ необходимо учитывать время от появления болевого синдрома. Положительный троп-тест и повышение МВ КФК не являются дифференциальными признаками, так как при остром перикардите эти тесты часто бывают положительными. - Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом Ведущим в отличие миокардита при подостром инфекционном эндокардите от миокардита любой другой этиологии является обязательная полиорганная патология, характерная для подострого инфекционного эндокардита: картина гломерулонефрита, гепатомегалия, увеличение селезенки, анемия, васкулиты и, что очень важно, картина "отсевов", т.е. появление новых очагов – абсцессов в любом органе.
- Дифференциальный диагноз миокардита с амилоидозом и гемохроматозом: Важнейшей отличительной чертой амилоидоза сердца является полиорганность болезни - поражение нервной системы, ЖКТ, лимфатических узлов. Для окончательного суждения о природе поражения миокарда (на ЭхоКГ выявляется снижение сократимости миокарда) необходимо выполнение биопсии слизистой прямой кишки и миокарда. При гемохроматозе появление клинической картины СН при интактных коронарных артериях, как правило происходит на этапе манифеста вне сердечных проявлений этой болезни (цирроз печени, артрит и характерной бронзовой пигментации кожи). Определение железа, амилоида должно проводиться в любом биоптате миокарда.
Немедикаментозное лечение:
1)Постельный режим при остром миокардите и активной стадии хронического:
- при легкой форме 2-4 недели; - при среднетяжелой форме первые 2 недели – строгий постельный, затем еще 4 недели – расширенный постельный; - при тяжелой форме строгий постельный – до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель – расширенный постельный. 2)Прекращение употребления алкоголя, любых наркотических средств.
Медикаментозное лечение:
1. Препараты, направленные на поддержку гемодинамики (добутамин) 2. Для медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмий эффективно назначение амиодарона (200 мг/сут). 3. Во всех случаях установленного диагноза миокардит, когда состояние пациента не требует экстренных мер по поддержанию гемодинамики, пациент должен получать терапию, рекомендованную для лечения ХСН:
a. Ингибиторы АПФ (Лизиноприл - по 5-20 мг/сут (максимальная 20). Эналаприл 2,5 мг 2 р/сут (максимум 80). Рамиприл - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут.) или БРА (Валсартан - 80 мг 1 раз/сут или по 40 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза 320 мг в 2 приема. Телмисартан - 20-40 мг (1 раз/сут). Максимально до 80 мг/сут.) у пациентов с острым миокардитом для контроля над процессом ремоделирования, с осторожностью под контролем АД.
b. Бета-блокаторы, разрешенные для лечения ХСН (карведилол (3.125 мг 2 раза/сут в течение 2 недель. При хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом не менее 2 недель до 6.25 мг 2 раза/сут, затем - до 12.5 мг 2 раза/сут, потом - до 25 мг 2 раза/сут.), метопролол (100–200 мг в 2–3 приема, до 450 мг/сут.), бисопролол (5 мг однократно. При необходимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 20 мг.), небивалол (Средняя суточная доза - 2.5-5 мг. Максимальная суточная доза - 10 мг).
c. Антагонисты альдостерона в дозе нейрогуморального модулятора (спиронолактон в дозе 12.5-50 мг).
d.Диуретики (Фуросемид 40 мг 1р/день утром до еды. Максим-но 80мг/сут. Торасемид 5 мг 1 р/сут. 5-20 мг 1 раз/сут. Максим-но 40мг/сут. Гидрохлортиазид 12.5-100 мг 1 раз/сут)
5. Иммуносупрессивная терапия эффективна при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани, у больных гигантоклеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вирус-негативными воспалительными кардиомиопатиями. 6. Терапия вирусных миокардитов внутривенным введением иммуноглобулина. Рутинное применение иммуноглобулина не рекомендуется. 7. Терапия вирусных миокардитов интерферонами. Применение интерферона α по 3.000.000ЕД /м2х3р/неделю у лиц с подтвержденным вирусным миокардитом. 8. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений – при миокардитах, осложненных ФП (антагонист витамина К, ривораксабан 2.5-20 мг) 9. Нестероидные противовоспалительные средства применяют при миоперикардитах (не рекомендуется применять при вирусном миокардите). 10. Противовирусная терапия проводится только после верификации вируса
Перикардит: Особенности лечения острого перикардита: 1. НПВС-основа лечения, предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч.
2. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта (назначение ИПП). 3. ГКС назначаются по показаниям: - заболевания соединительной ткани; - аутореактивным перикардит; - уремический перикардит. Внутриперикардиальное введение ГКС высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении 4. при необходимости назначения антикоагулянтов под строгим контролем рекомендуется гепарин. 5. Перикардиоцентез показан при наличии тампонады сердца. Особенности лечения хронического перикардита: 1. Специфическая терапия устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание). 2. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите (НПВС, по показаниям ГКС) 3. При резком снижении АД и периферических признаках коллапса вводят инотропные препараты: Добутамин в/в в виде инфузии 5—20 мкг/кг/мин.
Особенности лечения констриктивного перикардита Единственный способ лечения - перикардиоэктомия.
Вирусные перикардиты с хроническим или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией: - при цитомегаловирусном перикардите - гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в день в первые, 4-е и 8-е сутки, 2 мл/кг в день на 12-е и 16-е сутки; - при перикардите, вызванном вирусом Коксаки В - интерферон-а, подкожно 2,5 млн. МЕ/м2 поверхности тела 3 раза в неделю; - при аденовирусном или парвовирусном В19 перимиокардите - иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-й сутки.
Бактериальные перикардиты: Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика оксациллина 2-4 г/сут. с аминогликозидом амикацином по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно.
Грибковый перикардит: Специфическое лечение (флюконазол, кетоконазол, интраконазол).