40. Диагностические критерии острой левожелудочковой (отек легких) и острой правожелудочковой недостаточности, прогноз, неотложная помощь.
Левожелудочковая недостаточность: отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) – тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом.
Жалобы: одышка, кашель с розовой пенистой мокротой, кровохарканье; общая слабость; сильное чувство страха смерти и беспокойство. Осмотр: акроцианоз; дыхание частое, поверхностное, одышка инспираторного или смешанного типа; положение ортопноэ (вынужденное полусидячее положение, больной не может лечь горизонтально, т.к. это вызывает усиление одышки); розовая, пенистая жидкость, выделяющаяся через рот и нос, сопровождающаяся клокочущим дыханием. Перкуссия, аускультация: притупление перкуторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон; ослабление везикулярного дыхания над поверхностью легких; крепитация или влажные мелкопузырчатые хрипы; при аускультации сердца определяется глухость тонов сердца, тахикардия, ритм галопа; артериальная гипотония; кожа, покрытая холодным потом; пульс нитевидный, часто аритмичный.
Рентгенологически картина: в типичных случаях обусловливается симметричным пропитыванием транссудатом обоих легких с преимущественной локализацией отека в прикорневых и базальных их отделах (множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, возможно с воздушной бронхограммой, плевральный выпот и скопление жидкости по ходу междолевых щелей).
Сатурация кислорода (SaO2) <90% при пульсоксиметрии. Однако нормальный показатель SaO2 не исключает ни гипоксемию (низкое PaO2), ни тканевую гипоксию.
ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений.
НЕОТЛОЖКА: при САД выше 90 мм рт. ст. усадить больного с опущенными на пол ногами, в противном случае уложить с приподнятым изголовьем
Ингаляция кислорода через носовой катетер или маску.
Фуросемид внутривенно болюсно в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела
Морфин внутривенно медленно по 2-4 мг.
При высоких цифрах артериального давления назначается нитропруссид натрия, который снижает пред- и постнагрузку. Начальная доза 15-25 мкг/мин. Доза подбирается индивидуально до нормализации АД, затем рекомендуется перейти на внутривенное введение нитроглицерина
Нитроглицерин с начальной скоростью 15-25 мкг/мин с последующим увеличением дозы через 5 минут
Допамин в/в в дозе 5-15 мкг/кг массы тела в минуту при АД 75-90 мм рт.ст. и признаках развивающегося шока.
Добутамин по 2-20 мкг/кг массы тела в минуту при АД 70-100 мм рт.ст. и отсутствии признаков шока.
Ингибиторы АПФ короткого действия (каптоприл в дозе 12,5-25 мг под язык) при АД 100 мм рт.ст. и более.
При синусовой тахикардии показан сублингвальный прием 10-40 мг пропранолола, внутривенно 1-2 мг
В случае тахисистолической формы фибрилляции предсердий — внутривенное введение 0,25–0,5 мг дигоксина.
Кроме того, применяют ингибиторы фосфодиэстеразы, которые усиливают сокращение сердца и расширяют периферические сосуды. К ним относится амринон - применяется внутривенно (болюсно) в дозе 0,5 мг/кг, затем инфузионно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин продолжают вводить до стойкого повышения АД. Максимальная суточная доза амринона 10 мг/кг.
При тяжелой гипоксемии, гиперкапнии эффективна искусственная вентиляция легких (ИВЛ), однако ее проведение требует специальной аппаратуры и анестезиологического обеспечения.
При рефракторном отеке легких, когда нe эффективно введение салуретиков, их комбинируют с осмотическим диуретиком (маннитолом - 1 г па кг массы больного). Дегидратацию можно провести при наличии аппаратуры с помощью изолированной ультрафильтрации со скоростью около 2000 мл/час.
Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг). Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл). НФГ (5000 МЕ, флаконы).
Прогноз: При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, кардиогенный ОЛ удается купировать в 95% случаев. Отдаленные перспективы зависят от заболевания, ставшего причиной отека. При отсутствии медицинской помощи больной с высокой степенью вероятности погибает от острого нарушения кровообращения, шока, ишемии головного мозга и сердца. В ряде случаев альвеолярный отек легких развивается настолько бурно, что не оставляет времени врачу и больному для проведения всех перечисленных мероприятий.
Правожелудочковая недостаточность связана с патологией ЛА и правых отделов сердца – обострение хронического заболевания легких, острое тяжелое заболевание легких (массивная пневмония, ТЭЛА), ОИМ ПЖ, дисфункция трикуспидального клапана (травма, инфекция). Кроме того, следует рассмотреть возможность острого или подострого заболевания перикарда, прогрессирования тяжелой недостаточности левых отделов сердца с вовлечением правых отделов, а также декомпенсации длительно существующего врожденного порока сердца. Несердечные причины подразумевают нефрит, нефротический синдром, конечную стадию заболевания печени и опухоли, секретирующие вазоактивные пептиды.
Жалобы, осмотр: внезапная одышка, цианоз, выраженное набухание вен шеи с усилением на вдохе, серд- 16 цебиение, холодный пот, боль в сердце, пульс малый и частый, падение АД. Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени (в отличие от острой левожелудочковой недостаточности) и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»). Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит. Аускультация лёгких — признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС: ослабление, отсутствие дыхательных шумов или бронхиальное дыхание, сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры. Аускультация сердца — акцент II тона над лёгочной артерией, усиление сердечного толчка, нередко аритмия (экстрасистолия предсердная и желудочковая, мерцательная аритмия), иногда систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана, ритм галопа.
Лабораторные данные • Гипоксия (снижение рaО2) • Гипервентиляция (определяемая по падению рaСО2) • Умеренный острый респираторный алкалоз (низкое рaСО2 и повышенные значения pH).
Рентгенологическое исследование органов грудной полости •• Признаки пневмоторакса, наличия жидкости в полости плевры, тотальной пневмонии, ателектаза •• Даже при массивных эмболиях рентгенологические изменения в лёгких могут отсутствовать •• Ангиография лёгочных сосудов — определение локализации тромба при необходимости экстренной эмболэктомии.
ЭКГ (особенно информативна в динамике) •• Признаки ОЛС могут быть приняты за ИМ задненижней стенки левого желудочка ••• Широкий и глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т во II, III стандартных отведениях, aVF, V1–V2, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–3, депрессия сегмента ST в стандартных и грудных отведениях ••• Признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I стандартном отведении, V5–V6, высокий R в aVR, смещение переходной зоны влево, P pulmonale, частичная или полная блокада правой ножки пучка Хиса •• Нарушения ритма (экстрасистолы, фибрилляция предсердий).
ЭКГ ТЭЛА: такие как инверсия зубцов Т в отведениях V1-V4, QR-паттерн в отведении V1, S1Q3T3-паттерн, а также неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса свидетельствуют о нагрузке на ПЖ и обычно обнаруживаются в более тяжелых случаях ЛЭ; в более легких случаях единственным отклонением может быть синусовая тахикардия, присутствующая в 40% пациентов.
Лечение заключается в коррекции состояний, являющихся ее причиной - тромбоэмболии легочной артерии, астматического статуса и т. д. В самостоятельной терапии это состояние не нуждается.
-Диуретики. В остром периоде всем пациентам назначаются петлевые мочегонные препараты для быстрого устранения перегрузки правого желудочка. При резистентных отеках терапию усиливают тиазидоподобными и калийсберегающими диуретиками.
- Вазопрессоры. Лекарства применяются для стабилизации показателей артериального давления, повышения сердечного выброса, нормализации межжелудочкового взаимодействия.
- Антикоагулянты. Препараты используются при ТЭЛА, тромбозах глубоких вен нижних конечностей и других тромбоэмболических процессах, возникающих на фоне правожелудочковой сердечной недостаточности.
- Оксигенотерапия
Прогноз: Вероятность полного выздоровления при острой ПЖСН зависит от причины ее возникновения и своевременности оказания медицинской помощи. Современные программы лечения хронической сердечно-сосудистой недостаточности увеличивают ожидаемую продолжительность жизни больных на 30-35%
Астматический статус: I стадия: Ввести от 1-2 до 5 мг/кг (преднизолон) в/в капельно в 5% растворе глюкозы каждые 4-6 часов. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 часа разовую дозу увеличить до 10 мг/кг.
2. Ввести в/в очень медленно струйно в течение 10-15 минут 2,4% раствор эуфиллина в дозе от 5 до 15 мг/кг, далее - капельно со скоростью 0,9 мг/кг в час до улучшения состояния, а затем в такой же дозе еще в течение 4-6 часов (поддерживающая доза).
3. Инфузионная терапия: в/в капельно 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком АД целесообразно введение реополиглюкина.
4. Купирование гипоксемии: ингаляции кислородновоздушной смеси.
5. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты: • в/в или в/м введение амброксола (лазолвана) - по 2-3 ампулы (15 мг в ампуле) 2-3 раза в день, и прием препарата внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30 мг).
II стадия: Лечение глюкокортикоидами: по сравнению с I стадией разовая доза преднизолона увеличить в 1,5-3 раза и введение его осуществляется каждые 1-1,5 ч или непрерывно в/в капельно. При отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличить до максимальной и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат каждые 4-6 ч. При положительной динамике уменьшать дозу преднизолона через каждые 3 ч.
2. Отсутствие эффекта в течение 1,5-3 часов и сохранение картины "немого легкого" указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.
3. На фоне глюкокортикоидной терапии продолжать оксигенотерапию, инфузионную терапия, внутривенное введение эуфиллина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.
5. Если в течение 1,5 ч не ликвидируют картину "немого легкого", необходимо произвести эндотрахеальную интубацию и переводить больного на ИВЛ.
III стадия: Больного немедленно перевести на ИВЛ, каждые 4 часа определять напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН крови.
2. Бронхоскопическая санация - посегментарный лаваж бронхиального дерева.
3. Глюкокортикоиды – дозы преднизолона увеличиваются и вводятся внутривенно каждый час.
4. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови