34. Фибрилляция предсердий. Диагностика. Восстановление синусового ритма.

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием P-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков.

Диагностика: 1) жалобы: от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA:

2) ЭКГ-признаки: - Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и AB-блокады III степени (синдром Фредерика)

- Отсутствие отчетливых зубцов P на ЭКГ. В отдельных отведениях – чаще всего в отведении V1 – иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.

- Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту

- Желудочковые комплексы QRS при ФП сохраняют нормальный вид либо становятся аберрантными

- Для диагностики ФП оцениваются эпизоды длительностью не менее 30 секунд

Классификация: C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 форм ФП/ТП:

- Впервые диагностированная — которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести, связанных с ней симптомов.

- Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме.

- Персистирующая —которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.

- Длительно персистирующая — длительный эпизод более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

-Постоянная - когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных наконтроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.

ЛЕЧЕНИЕ: Существуют две принципиальные стратегии в лечении ФП:

1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. "контроль частоты", предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;

2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. "контроль ритма сердца"

Восстановление синусового ритма: - Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма

- Восстановление синусового ритма для устранения клинических проявлений ФП рекомендовано при плохой субъективной переносимости аритмии, при невозможности адекватного контроля частоты желудочковых сокращений и в ситуациях, когда адекватный контроль частоты желудочковых сокращений не сопровождается улучшением состояния (например, сохраняются выраженные симптомы ФП или развиваются клинические проявления сердечной недостаточности)

- Многие пароксизмы ФП могут купироваться самостоятельно в течение нескольких часов, поэтому при обращении пациента с недавно возникшим пароксизмом и отсутствии у него гемодинамической нестабильности первоначальное применение препаратов, урежающих частоту сокращений желудочков, будет способствовать улучшению состояния пациента и может позволить избежать необходимости медикаментозной или электрической кардиоверсии.

- При любом способе восстановления синусового ритма, в сроки до 48 часов от начала пароксизма ФП, пациенту, который не получает антикоагулянтную терапию, рекомендовано как можно быстрее начать введение гепарина натрия или эноксапарина натрия: 80 МЕ/кг болюс + инфузия 18 МЕ/кг/час гепарин; 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов эноксапарин.

- Купирование затяжных пароксизмов ФП (длительностью более 48 часов) и восстановление синусового ритма при персистирующей форме заболевания должно проводиться на фоне адекватной антикоагулянтной терапии (предшествующий прием не менее 3 недель, либо необходимо исключение наличия тромбов в полостях и ушках по данным чреспищеводного эхокардиографического исследования). После восстановления синусового ритма существует риск формирования тромбов denovo, в связи с чем все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию не менее 4 недель, независимо от риска кардиоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc

- Для планового восстановления ритма рекомендуется применение медикаментозной или электрической кардиоверсии. Выбор способа восстановления ритма осуществляется с учетом клинической картины заболевания (длительности эпизода аритмии, приема ААП, анамнестических сведений о предшествовавших безопасных и эффективных методах восстановления ритма, наличия органического поражения сердца), предпочтений врача и пациента. Электрическая кардиоверсия – высокоэффективный метод, позволяющий быстро восстановить синусовый ритм, однако после могут отмечаться рецидивы ФП. Лекарственные препараты, применяющиеся для восстановления синусового ритма, позволяют не только купировать ФП, но и предотвратить ранние рецидивы аритмии.

Алгоритм: есть проявления гемодинамической нестабильности? Если Да – экстренная электрическая крдиоверсия

Если Нет – выбрана тактика медикаментозной кардиоверсии? Если Нет – электрическая кардиоверсия

Если Да – имеется структурное заболевание сердца? Если Да – амиодарон в/в или рефралон в/в

Если Нет – пропафенон перорально или в/в (1,5-2 мг/кг в течение 10 минут, максимум 560 мг) или прокаинамид в/в (500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/мин) или амиодарон в/в (5-7 мг/кг в течение 1-2 часов. Затем 50 мг/час вплоть до максимальной дозы – 1000-1200 мг – в течение 24 часов) или рефралон в/в (1. введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела, внутривенно в течение 2-3 минут; 2. Если нет эффекта - введение в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела; Если нет эффекта - через 15 минут повторное в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела).

В случае неэффективности медикаментозной – электрическая кардиоверсия.

Пациентам с редкими пароксизмами ФП, не принимающим поддерживающей ААТ, без сопутствующего структурного заболевания сердца или ИБС, при условии продолжительности аритмии менее 48 часов для восстановления синусового ритма может быть рекомендован однократный самостоятельный пероральный прием пропафенона в дозе 450-600 мг. Необходима предварительная оценка безопасности такого лечения в условиях стационара.

Плановая электрическая кардиоверсия - возможно редварительное назначение амиодарона, соталола или пропафенона для повышения эффективности.

После проведения любой кардиоверсии рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию в течение как минимум 4-х недель. Если исходно назначались гепарин и его производные, рекомендовано перевести пациента на пероральные антикоагулянты.

По истечении 4 недель после кардиоверсии рекомендовано принять решение о необходимости постоянной антикоагулянтной терапии, основываясь на риске ТЭО (шкала CHA2DS2-VASc). У пациентов с высоким риском ТЭО (для мужчин 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc и для женщин 3 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc), а также у пациентов, имевших когда-либо внутрисердечный тромб, терапию пероральными антикоагулянтами рекомендовано продолжать неопределенно долго – даже в случае сохранения синусового ритма после кардиоверсии

Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED

значение индекса ≥3 указывает на высокий риск кровотечения.