33. Желудочковые нарушения ритма. Причины, диагностические (экг) критерии, прогноз. Принципы лечения.

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) или Желудочковая тахиаритмия (ЖТА) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга риентри находится ниже пучка Гиса, т.е. в его ветвях, сети Пуркинье или в миокарде желудочков.

Целесообразно выделение следующих видов клинически значимых желудочковых аритмий:

- желудочковая экстрасистолия

- неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ) - 3 и более комплекса QRS, продолжительностью < 30 сек.

- устойчивая желудочковая тахикардия (УЖТ): ЖТ, продолжительностью >= 30 сек.

- мономорфная ЖТ - ЖТ при наличии одинаковой конфигурации QRS-комплексов

- полиморфная ЖТ - нестабильная, меняющаяся конфигурация QRS-комплексов.

- постоянно рецидивирующая/некупирующаяся ЖТ и электрический шторм - более 3 эпизодов ЖТ/ФЖ в течение 24 часов.

- фибрилляция/трепетание желудочков (ФЖ/ТЖ)

Трепетание желудочков – ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков с частотой более 250 в мин., волны Т не определяются.

Фибрилляция желудочков – хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

1.Желудочковая экстрасистолия: • преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р;

• продолжительность комплекса QRS более 0,12 с, и по форме он напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы;

• вслед за экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза (расстояние между предшествующим ЖЭ комплексом и комплексом после ЖЭ равно двум интервалам R-R), исключая вставочные ЖЭ.

ЭТИОЛОГИЯ: Выделяют несколько групп причин ЖЭ: • ССЗ; • заболевания других органов (например, болезни лёгких, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и др.); • расстройства нейрогуморальной регуляции; • электролитные нарушения; • вредные привычки: курение, избыточное употребление чая, кофе, алкогольных напитков (включая пиво), приём психостимуляторов; • лекарственные средства: симпатомиметики, дигоксин, трициклические депрессанты, мочегонные.

Лечение: Амиодарон 200 мг 3 раза в день - препарат выбора.

Пропафенон

Соталол препарат III класса (160-320 мг/сут) следует использовать лишь в тех случаях, когда амиодарон противопоказан или неэффективен.

Добавление β-адреноблокаторов к амиодарону (особенно при ИБС) снижает как аритмическую, так и общую летальность: Метопролол - 100–200 мг в 2–3 приема, до 450 мг/сут.), Атенолол - (50 мг 1 раз в сутки; до 100–200 мг/сут.), небиволол (Средняя суточная доза - 2.5-5 мг. Максимальная суточная доза - 10 мг).

Верапамил 40-80 мг 3-4 раза/сут. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120-160 мг. Максимальная суточная доза 480 мг.

2. Мономорфная желудочковая тахикардия: • обычно правильный ритм с частотой 110-250 в минуту;

• продолжительность комплекса QRS более 120 мс, а чаще - QRS более 140 мс;

• АВ-диссоциацию наблюдают в 50% случаев;

• "сливные" комплексы и "захваты".

Причины желудочковой тахикардии: • Ишемическая болезнь сердца - наиболее частая причина ЖТ • Другие заболевания сердца (реже): ДКМП и миокардиты; ГКМП; пороки сердца; АГ; амилоидоз и саркоидоз с поражением сердца (очень редко). • Операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, ДМЖП и др.) • Генетически детерминированные заболевания, при которых ЖЭ/ЖТ выступают основным клиническим проявлением (например, аритмогенная дисплазия сердца). • "Идиопатические" варианты (около 10% всех ЖТ).

3. Полиморфная ЖТ. Причины: • Ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, перечисленные в рубрике "Этиология" раздела "Мономорфные желудочковые тахикардиии", • Генетические заболевания (так называемые "каналопатии") играют большую роль в их развитии, чем в развитии мономорфной ЖТ. По степени злокачественности желудочковых аритмий данная группа близка к ИБС, показателем чего служит высокая потребность пациентов в ИКД.

-Тахикардия типа "пируэт" ("torsades de pointеs"). Для неё характерно плавное изменение полярности и амплитуды желудочковых комплексов (несколько желудочковых комплексов с одним направлением сменяет группа комплексов с противоположным направлением). Она возникает при удлинении интервала Q-T.

Лечение устойчивой желудочковая тахикардия (УЖТ): 1. При остановке кровообращения (ЖТ с отсутствием пульса или ФЖ) рекомендуется незамедлительное проведение комплекса сердечно-легочных реанимационных мероприятий (СЛР).

2. При ФЖ/ЖТ с отсутствием пульса после трех неэффективных разрядов дефибриллятора рекомендовано внутривенное болюсное введение амиодарона 300 мг на фоне продолжения СЛР. Введение дополнительных 150 мг амиодарона рекомендовано после 5 неэффективных разрядов дефибриллятора.

3. Внутривенное введение эпинефрина 1 мг каждые 3-5 мин. после введения первой дозы рекомендовано в ходе оказания СЛР, до восстановления эффективного кровообращения, независимо от ритма.

4. Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ЖТ, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая СН)

5. Прокаинамид. Его вводят в/в струйно медленно в дозе 1000 мг под контролем АД (без острых нарушений гемодинамики).

6. Внутривенное введение бета-адреноблокаторов (Метопролол 2-5 мг, Эсмолол в течение 1 мин вводят нагрузочную дозу - 500 мкг/кг, затем со скоростью 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; при достижении желаемого эффекта - поддерживающая доза 25 мкг/кг/мин) рекомендуется для купирования и предотвращения непрерывного рецидивирования ЖТ/ФЖ, провоцируемой ишемией миокарда.

Купирование пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии при удлинённом интервале Q-T (тахикардии типа "пируэт"):

• Внутривенно вводят магния сульфат 1 г за 1-3 мин.

• Необходимо немедленно отменить препарат, который мог спровоцировать развитие ЖТ.

• Выполняют коррекцию электролитных расстройств (гипокалиемии и гипомагниемии).

• в случае рецидива тахикардии внутривенно капельно вводят 100 мл 20% раствора магния сульфата вместе с 400 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10-40 капель в минуту.

• Внутривенно вводят лидокаин или β-адреноблокаторы.

• При брадикардии учащают ритм сердца с помощью ЭКС или в/в введения допамина.

• При отсутствии эффекта выполняют электроимпульсную терапию.

• Использование антиаритмиков класса IA, IC и III для купирования тахикардии типа "пируэт" противопоказано в связи с тем, что все они в той или иной степени приводят к удлинению интервала Q-T, которое играет ведущую роль в патогенезе "torsades de pointes".

Имплантация ИКД рекомендована пациентам с документированной ФЖ или ЖТ с выраженными изменениями гемодинамики, при условии отсутствия преходящих причин их развития и после 48 ч от момента развития инфаркта миокарда

Катетерная аблация.

Лечение неустойчивая ЖТ: часто отмечаются у пациентов с ОКС, особенно во время первичного коронарного вмешательства при ИМ с подъемом сегмента ST (так называемые реперфузионные аритмии). Они редко приводят к нарушению гемодинамики и не требуют специфической терапии. Длительно сохраняющаяся и частая желудочковая эктопия может свидетельствовать о необходимости дальнейшей реваскуляризации (например, повторной ангиографии/чрескожного коронарного вмешательства). Если неустойчивая ЖТ сопровождается нарушением гемодинамики, следует рассмотреть назначение амиодарона (300 мг внутривенно струйно). Повторная стойкая ЖТ, особенно полиморфного характера, или повторная ФЖ могут быть признаком неполной реперфузии или возврата острой ишемии. В таких случаях следует рассмотреть выполнение экстренной коронарографии. Повторная полиморфная ЖТ с переходом в ФЖ может отвечать на терапию бета-адреноблокаторами. Уменьшению числа эпизодов ЖТ или ФЖ также способствует глубокая седация.