26. Реноваскулярная артериальная гипертония, клинико-инструментальная диагностика, врачебная тактика.

Под реноваскулярной гипертензией (РВГ) понимают патологическое состояние, развивающееся вследствие стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики, и характеризующееся длительным и стойким повышением АД более 140/90 мм рт.ст.

Клиника: Жалобы мало чем отличаются от таковых при первичной АГ. Могут присоединяться симптомы, характерные для ХПН по мере ее развития и прогрессирования (ноктурия, полиурия, общая слабость, недомогание, тошнота и т.д.). В случае наиболее частого атеросклеротического поражения почечных артерий заболевание развивается, как правило, в возрасте старше 50 лет, нередко ассоциируется с ИБС. В случае фибромускулярной дисплазии почечных артерий гипертензионный синдром диагностируется уже в возраста 6-16 лет, что не характерно для первичной АГ. Как правило, заболевание характеризуется злокачественным течением, рано выявляются признаки увеличения левого желудочка, ангиоспастическая ретинопатия. Характерны высокие цифры диастолического давления, редкое возникновение кризов. Развитие гипертензии после острой боли в пояснице может быть проявлением окклюзивных поражений крупных сосудов почки. Боль в пояснице вместе с артериальной гипертензией, особенно в вертикальном положении тела, может быть проявлением нефроптоза. Измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение диастолического давления (110 - 120 мм рт. ст. и выше). Важно определять артериальное давление в различных положениях тела больного (стоя, лежа, в положении Тренделенбурга), на разных конечностях, до и после физической нагрузки. Ортостатическая гипертензия часто встречается при нефроптозе. Асимметрия артериального давления на верхних и нижних конечностях может наблюдаться при аортоартериите, коарктации аорты. У половины больных с вазоренальной гипертензией при аускультации в мезогастральной области (проекция почечных сосудов) определяется систолический и диастолический шум. При реноваскулярной гипертензии часто наблюдаются гипокалиемия (результат повышенной секреции альдостерона), необъяснимое увеличение концентрации креатинина в крови, протеинурия, иногда вплоть до нефротического синдрома (содержание белка> 3 г/сут), гематурия, полицитемия.

Ингибитор АПФ	Начальная доза	Максимальная доза
Эналаприл **	По 2,5 мг 1-2 раза в день!	По 10-20 мг 2 раза в день
Лизиноприл **	2.5-5 мг однократно	20 мг однократно
Рамиприл	1,25 мг однократно	По 5 мг 2 раза в день, либо 10 мг однократно
Фозиноприл	5 мг 1-2 раза в день	10-40 мг в сутки

Бета-адреноблокатор	Начальная доза	Целевая доза
Бисопролол**	1,25мг один раз в день	10мг один раз в день
Карведилол**	3,125мг дважды в день	25-50мг дважды в день
Метопролол**, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия	12,5-25мг один раз в день	200мг один раз в день
Небиволол	1,25мг один раз в день	10мг один раз в день

Препарат АРА	Начальная доза:	Целевая доза:
Кандесартан	4 мг однократно	32 мг однократно
Валсартан	40 мг два раза в день	160 мг два раза в день
Лозартан**	12,5мг однократно	150мг однократно

1. Фуросемид 40 мг 1р/день утром до еды. Максим-но 80мг/сут

2. Торасемид 5 мг 1 р/сут. 5-20 мг 1 раз/сут. Максим-но 40мг/сут

3. Гидрохлортиазид 12.5-100 мг 1 раз/сут

4. Фелодипин – индивид-но, Максимальная суточная доза 10 мг.

5. Нифедипин – 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг.

6. Амлодипин - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 10 мг/сут.