22. Гипертонические кризы. Причины. Критерии диагностики. Осложнения. Тактика ведения. Профилактика.

Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.

Пероральные препараты:

Нифедипин Начинают с приема 10—20 мг под язык. Если через 5—30 мин не наблюдается постепенного снижения систолического и диастолического АД (на 20-25%) и улучшения самочувствия пациентов прием препарата можно повторить через 30 мин. Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Противопоказан у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), при остром нарушении мозгового кровообращения.

Каптоприл Прием в дозе 25—50 мг. При сублингвальном приеме каптоприла гипотензивное действие развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч.

Пропранолол Сублингвальный прием в дозе 10—20 мг, внутривенное введение только при условии тщательного мониторирования АД, сердечного ритма и ЭКГ. Начало действия — первые минуты введения, максимум эффекта наблюдается через 30 мин.

Что в какой ситуации лучше:

В/в препараты:

Гипертензивная энцефалопатия (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги): Урапидил, лабеталол*, никардипин*, эсмолол, эналаприлат

Инсульт (очаговая симптоматика): Урапидил, лабеталол*, никардипин*, эналаприлат

ОКС: Урапидил, лабеталол*, нитроглицерин, метопролол в/в, эсмолол

ОСН (одышка, влажные хрипы): Нитроглицерин (предпочтительно), фуросемид, эналаприлат, урапидил

Расслоение аорты (боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др.): Урапидил, лабеталол*, никардипин*, нитроглицерин, нитропруссид (только с β-блокаторами), эсмолол

Катехоламиновые кризы (феохромоцитома, синдром Guillain – Barre, прием ингибиторов МАО и тирамина, симпатомиметиков): Урапидил, фентоламин, нитропруссид натрия, фенолдопам*, лабеталол*, далее Фентоламин + β-блокатор, нитропруссид натрия + β-блокатор

ИБС: Нитроглицерин, β-блокатор, далее фуросемид

Вспомогательные:

Профилактика: ·       исключение работы, связанной с нервными перегрузками; ·          отказ от курения и приема алкогольных напитков; ·          регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом; ·          регулярный самостоятельный контроль артериального давления ·          периодические консультации (раз в полгода) у врача-кардиолога

-ограничить прием поваренной соли.

23. Основные группы антигипертензивных препаратов, механизмы действия, показания и противопоказания к назначению, разовые и суточные дозы препаратов.

1. ИАПФ. 2. блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БР А),  

2. бета-адреноблокаторы (ББ),   

3. блокаторы кальциевых каналов (АК),  

4. диуретики (тиазидные и тиазидоподобные).

5. + Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

6. + Агонисты имидазолиновых рецепторов

7. Альфа-блокаторы

1) ИАПФ. Механизм действия: Блокирование активности АПФ под влиянием ингибиторов АПФ сопровождается уменьшением образования ангиотензина II, что вызывает снижение его вазоконстрикторных и других биологических влияний; • замедлением расщепления брадикинина и увеличением его концентрации, что сопровождается усилением вазодилататорных эффектов, повышением продукции оксида азота и вазодилататорных простагландинов. Это обусловливает: снижение сосудистого сопротивления, улучшение функции эндотелия, антипролиферативное действие, улучшение функции почек (Снижают альбуминурию и эффективно замедляют прогрессирование ХБП) + эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ (ГЛЖ, ремоделирование мелких артерий). Натрийурез или уменьшение задержки натрия из-за уменьшения высвобождения альдостерона и увеличения почечного кровотока.

Показания: препарат выбора при лечении АГ, также показаны пациентам показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ, ИБС, диабетическая и недиабетическая нефропатии, протеинурия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, атеросклероз сонных артерий.

Противопоказания: Беременность. Ангионевротический отек в анамнезе. Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л). Двусторонний стеноз почечных артерий. Сухой кашель. С осторожностью при значимых нарушениях функции почек, артериальной гипотензии.

Препараты:

	Начальная доза, разовая	Максимальная разовая, суточная
каптоприл	АГ: 25 мг 2р/сут ХСН: 6,25 2-3р/сут, средняя как АГ	АГ: 50 мг 3р/сут, суточная 150мг ХСН: суточная 150мг
эналаприл	2,5-5 мг 1р/сут, средняя 10-20 мг 2 р/сут	Суточная 80 мг
лизиноприл	2,5 мг 1р/сут, поддерживающая 5-20мг	20 мг однократно
рамиприл	1,25-2,5 мг 1-2р/сут	5 мг 2р/сут, либо 10 мг однократно
периндоприл	1-2 мг/сут, поддерживающая 2-4 мг/сут	10 мг однократно
фозиноприл	5 мг 1-2 р/сут	10-40 мг/сут

2) БРА (АРА). Механизм действия: Избирательно блокируют активацию рецептора AT ₁, предотвращая связывание ангиотензина II по сравнению с иАПФ. Рецепторы AT1 находятся в гладкомышечных клетках сосудов, корковых клетках надпочечников и синапсах адренергических нервов. Блокада рецепторов AT1 непосредственно вызывает вазодилатацию, уменьшает секрецию вазопрессина и уменьшает выработку и секрецию альдостерона, среди других действий. Комбинированное действие снижает артериальное давление.

Показания: АГ, непереносимость ИАПФ, с перенесенным ИМ, ХСНнФВ.

Противопоказания: Беременность и кормление грудью. Гиперкалиемия (уровень калия >5,5 ммоль/л), Двусторонний стеноз почечных артерий. Известная непереносимость. С осторожностью при гипотонии.

Препараты:

Препарат	Начальная доза:	Максим. доза:
Кандесартан	4 мг однократно	32 мг однократно
Валсартан	40 мг два раза в день	320 мг два раза в день
Лозартан	2 25, 50, 100 мг однократно/2 р в сут	150мг однократно

3) ББ. Механизм действия: способностью блокировать β1- и β2-адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада β1-рецепторов юкстагломерулярного аппарата). Применяются преимущественно селективные β1-блокаторы.

Показания: стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, ХСН с низкой фракцией выброса, ФП, аневризма аорты, контроль ЧСС, а также лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность.

Противопоказания: Бронхиальная астма, синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), гипотония (менее 85), тяжелый облитерирующий атеросклероз. С осторожностью при тяжелой ХСН (4 ФК), нарушения проводимости, комбинация с верапамилом, дилтиаземом, дигоксином, амиодароном.

Препараты:

Бета-адреноблокатор	Начальная доза	И Максим.доза, суточная
Бисопролол	2,5-10 мг 1р/сут	10мг один раз в день
Карведилол	6,25-12,5 мг 1р/сут 2 дня, Затем 25 мг 1р/сут М.б. увеличено до 50 мг через 2 недели	5 50 мг 1р/сут
Метопролол	100мг/сут 1-2 приема, Возможно 200мг	400 мг/сут
Небиволол	1,25-5мг один раз в день	10мг один раз в день

4) АК (блокаторы кальциевых каналов). Недигидропиридновые. Дигидропиридиновые

Механизм действия: тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Помимо антигипертензивного (связан с периферической вазодилатацией, при этом снижается ОПСС, понижается АД, повышается приток крови к жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу, почкам), они оказывают антиангинальное (блокируя поступление ионов кальция в кардиомиоциты, БКК снижают механическую работу сердца и уменьшают потребление кислорода миокардом. Периферические вазодилатирующие свойства недигидропиридиновых антагонистов кальция выражены существенно меньше, чем у дигидропиридиновых антагонистов кальция. Расширение периферических артерий вызывает снижение периферического сопротивления и АД (снижение постнагрузки), что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и потребности миокарда в кислороде) и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов.

Показания: артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия (Принцметала), наджелудочковая (синусовой) тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий.

Противопоказания: Недигидропиридновые: Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%), брадикардия (ЧСС <60 в минуту). Дегидропиридиновые: противопоказаний нет (кроме индивидуальной непереносимости).

Препараты:

• Недигидроперидиновые:

Верапамил - по 40-80 мг 3 -4 раза/сут. Максимальная суточная доза составляет 480 мг.

Дилтиазем - по 60 мг 3 раза/сут или по 90 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза 360 мг.

• Дигидропиридиновые:

Амлодипин - 5 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг (1 раз/сут).

Нифедипин - начальная доза - по 10 мг 3-4 раза/сут. Максимальные суточные дозы: при приеме внутрь - 120 мг, при в/в введении - 30 мг.

5) Диуретики. Петлевые. Механизм действия: заключается в способности блокировать активный транспорт натрия. Эффект реализуется через ингибирование транспортного белка, обеспечивающего перенос ионов натрия, калия и хлора через эпителиальные клетки канальцев. Петлевые диуретики повышают экскрецию не только натрия, но также калия, хлора, кальция и магния.

Тиазидные/тиазидоподобные. Механизм действия: ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия, вследствие чего снижается реабсорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев. Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на калий, что приводит к повышению потерь калия. Однократный прием ЛС повышает, а регулярный понижает экскрецию мочевой кислоты. При регулярном приеме препаратов наблюдается снижение экскреции кальция.

Показания: Артериальная гипертензия (в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии), отечный синдром различного генеза, ХСН. + Показанием для петлевых является отек лёгких

Противопоказания: Петлевые - гиперчувствительность (в т.ч. к производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам), снижение СКФ - почечная недостаточность с анурией, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, тяжелое нарушение электролитного баланса (в т.ч. выраженные гипокалиемия и гипонатриемия), гиповолемия или дегидратация, резко выраженное нарушение оттока мочи любой этиологии (в т.ч. одностороннее поражение мочевыводящих путей), острый гломерулонефрит.

Тиазидные/тиазидоподобные – Подагра, Относительные противопоказания: Метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия.

Препараты:

• Петлевые

Фуросемид - доза 20-40 мг/сут. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1500 мг.

Торасемид - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 40 мг

• Тиазидные/тиазидоподобные

Гидрохлортиазид – начальная доза 25-50 мг/сут. Максимальная суточная 200 мг (при отечном синдроме).

Индапамид - начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 2.5 мг

6) АМКР. Механизм действия: имея стероидную структуру, конкурентно по отношению к альдостерону, связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона. Повышает выведение Na+, Cl- и воды и уменьшает выведение K+ и мочевины, снижает титруемую кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает гипотензивный эффект, который непостоянен.

Показания: Артериальная гипертензия, в т.ч. при альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечников, отечный сидром, гипокалемия.

Противопоказания: Болезнь Аддисона, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, хроническая почечная недостаточность, анурия, печеночная недостаточность, сахарный диабет при подтвержденной или предполагаемой хронической почечной недостаточности, I триместр беременности, метаболический ацидоз.

Препараты:

Спироналоктон - суточная доза для взрослых — обычно 50–100 мг однократно. Максимальная суточная 400 мг

Эплеренон – начальная 25 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза составляет 50 мг

7) Агонисты имидазолиновых рецепторов. Механизм действия: центральный. В стволовых структурах мозга (ростральный слой боковых желудочков) моксонидин селективно стимулирует имидазолинчувствитeльные рецепторы, принимающие участие в тонической и рефлекторной регуляции симпатической нервной системы. Стимуляция имидазолиновыx рецепторов снижает периферическую симпатическую активность и АД.

Показания: пациентам с метаболическим синдромом или ожирением в комбинации с ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности классических комбинаций.

Противопоказания: при СССУ, синоатриальной, атриовентрикулярной блокаде 2–3-й степени, выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту, ХСН (III–IV ФК).

Препараты:

Моксонидин - 0,2 мг/сут. Максимальная суточная доза, которую следует разделить на 2 приема, составляет 0,6 мг.

8) альфа-адреноблокаторы: Периферический вазодилататор. Является блокатором постсинаптических α1-адренорецепторов, препятствует сосудосуживающему влиянию катехоламинов. Понижает АД за счет уменьшения ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце. Расширяет периферические вены, уменьшая также преднагрузку на сердце. Празозин: 4-6 мг/сут. Максимальная суточная доза - 20 мг. Доксазозин от 1 до 16 мг/сут.

24. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в зависимости от фракции выброса левого желудочка. Критерии постановки диагноза, клинические симптомы и признаки, инструментальные и лабораторные методы в диагностике ХСН.

Сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

По стадиям ХСН:

• I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

• IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу:

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Для оценки функционального статуса и эффективности лечения в рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой:

По фракции выброса ЛЖ:

• ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

• ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)

• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:

1. характерные жалобы

2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)

3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции

4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).

Лабораторная диагностика

1. Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.

2.Всем пациентам ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов:

1. общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита),

2. исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом

3. исследование уровня натрия и калия в крови,

4. исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель),

5. исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови,

6. исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови,

7. определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови,

8. общий (клинический) анализ мочи

9. исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 

Инструментальная диагностика

ЭКГ: с оценкой сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда).

Эхокардиография с определением объёмов левого желудочка в четырехкамерной и двухкамерной позициях для расчета фракции выброса левого желудочка, для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности, с оценкой диастолической функции.