21. Диагностические критерии с-а блокады, причины, прогноз, тактика ведения.

Остановка синусового узла (sinus arrest) - состояние, при котором пейсмекерные клетки синусового узла временно прекращают генерировать импульсы возбуждения сердца.

Синоатриальная блокада - состояние, при котором проводящие Т клетки периодически прекращают проведение импульса от синусового узла к предсердиям.

При синоатриальной блокаде нарушается воспроизведение либо распространение импульса к нижележащим отделам проводящей системы от главного синусового узла, поэтому нарушается сокращение и предсердий, и желудочков. В определенный момент сердце «пропускает» нужный ему импульс и не сокращается совсем.

Факторами, приводящими к синоаурикулярной блокаде, считают: Пороки сердца; Воспалительные изменения в сердце (миокардит); Кардиоваскулярную форму ревматизма; Вторичное поражение тканей сердца при лейкозах и других новообразованиях, травмах; Ишемическую болезнь сердца (кардиосклероз, послеинфарктный рубец); Некроз миокарда (инфаркт); Кардиомиопатию; Интоксикацию лекарственными средствами при превышении допустимой дозы или индивидуальной непереносимости – сердечные гликозиды, верапамил, амиодарон, хинидин, бета-адреноблокаторы; Отравление фосфорорганическими веществами.

В зависимости от выраженности аритмии, выделяют несколько ее степеней:

Блокада синусового узла I степени. На ЭКГ данный вариант определить невозможно, можно определить только при специальном электрофизиологическом исследовании синусового узла.

Синоатриальная блокада II степени I типа: Прогрессирующее укорочение интервалов P-P с последующим выпадением очередного зубца P и комплекса QRST.

Пауза, возникшая при выпадении очередного сердечного цикла, больше, чем предшествующий интервал P-P, но меньше, чем длительность двух предшествующих интервалов.

Синоатриальная блокада II степени II типа: Одинаковые интервалы P-P.

Периодическое выпадение очередного зубца P и комплекса QRST.

Пауза, возникающая при выпадении очередного сердечного цикла, по длительности кратна длительности предшествующего интервала P-P и равна длительности двух или большего количества обычных интервалов.

Остановка синусового узла: Выпадение на ЭКГ очередного сердечного цикла P-QRST. Длительность возникающей паузы не кратна предшествующему интервалу P-P и больше двух предшествующих интервалов P-P.

Во время возникшей паузы возможно появление замещающих сердечных сокращений, вызванных импульсом из атриовентрикулярного узла или из проводящей системы желудочков.

Блокада синусового узла III степени или полная блокада. В данном случае импульсы образуются в синусовом узле, но раз за разом не могут "пройти" к предсердиям. На ЭКГ этот вариант не отличается от остановки синусового узла. Тот факт, что это блокада синусового узла, а не прекращение генерации импульса, можно определить при электрофизиологическом исследовании синусового узла.

Клинические проявления синоаурикулярной блокады I степени отсутствуют. Аускультативно можно определить отсутствие очередного сокращения сердца через 2-3 нормальных цикла. Симптоматика синоаурикулярной блокады II степени зависит от частоты выпадения синусового импульса. При редких выпадениях сердечных сокращений отмечаются ощущения дискомфорта за грудиной, головокружение, одышка, общая слабость.

Отсутствие подряд нескольких циклов сердечных сокращений, а также синоаурикулярная блокада III степени, сопровождается чувством замирания сердца, шумом в ушах, резкой брадикардией. В случае синоаурикулярной блокады, обусловленной органическим поражением миокарда, развивается застойная сердечная недостаточность. На фоне приступов асистолии у больных с синоаурикулярной блокадой развивается синдром Морганьи-Эдемса-Стокса, характеризующийся внезапным головокружением, бледностью кожи, мельканием «мушек» перед глазами, звоном в ушах, потерей сознания, судорогами.

Если блокада СА-узла приводит к выраженным изменениям в самочувствии, вызывает нарастание сердечной недостаточности, часто сопровождается обмороками с высоким риском остановки сердца, то пациенту предлагают имплантировать кардиостимулятор. Показаниями могут также стать приступы Морганьи-Адамса-Стокса и брадикардия ниже 40 ударов ежеминутно.

При внезапно возникшей тяжелой блокаде с приступами Мроганьи-Адамса-Стокса необходима временная кардиостимуляция, показан непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, вводится атропин, адреналин. Иными словами, пациенту с подобными приступам может потребоваться проведение полноценных реанимационных мероприятий.

Прогноз: Развитие событий при синоаурикулярной блокаде во многом определяется течением основного заболевания, степенью нарушения проводимости, наличием других нарушений ритма. Бессимптомная синоаурикулярная блокада не вызывает резких нарушений гемодинамики; развитие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса расценивается как прогностически неблагоприятное. Первоочередными задачами в этом направлении являются устранение причин нарушения проводимости и наблюдение кардиолога-аритмолога.