19. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда. Классификация. Критерии диагностики. Неотложная помощь. Показания к инвазивным вмешательствам.

ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Диагностические критерии: ЭХОКГ!!! Для оценки систолической функции ЛЖ

Отек легких: снижение оксигенации крови. Диагноз можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования легких.

Кардиогенный шок: стойкая гипотензия (САД <= 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии. Клинические признаки гипоперфузии: - снижение температуры кожных покровов; - мраморность кожных покровов; - снижение темпа диуреза (30 мл/ч); - изменения психического статуса и сознания. При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:

- внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;

- нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;

- иногда дыхание Чейна-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

- кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже - пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

- вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);

- больной возбужден, беспокоен;

- бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;

- тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;

- набухание шейных вен;

- нормальные или сниженные показатели артериального давления;

- при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) - звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);

- перкуторно: умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

- раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;

- увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;

- отрицательный или двухфазный зубец РIII;

- увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с.

Лечение: - оксигенотерапия если сатурация менее 90

- в/в болюсное введение фуросемида – 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза может быть увеличена до 60-80 мг

- в/в морфина

- в/в инфузия нитратов. Условие: САД выше 90 мм рт. Ст. Изосорбида динитрат назначается в первоначальной дозе 25 мкг/мин с последующим увеличением ее каждые 3-5 мин на 10 мкг/ мин до достижения желаемого эффекта или появления побочных эффектов, в частности снижения артериального давления до 90 мм рт. ст. Для внутривенной инфузии каждые 10 мг препарата растворяют в 100 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида.

- на фоне артериальной гипертензии для уменьшения выраженности симптомов и контроля уровня АД рекомендуется внутривенная инфузия нитратов или Нитропруссида натрия дигидрат

Средством борьбы с пенообразованием при отеке легких являются "пеногасители" - вещества, обеспечивающие разрушение пены за счет снижения поверхностного натяжения. Простейшее из таких средств - пары спирта, который наливают в увлажнитель, пропуская через него кислород, подаваемый больному через носовой катетер или дыхательную маску с начальной скоростью 2-3 л/мин, а спустя несколько минут - со скоростью 6-8 л/мин.

• Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с целью уменьшения проницаемости (4-12 мг дексаметазона).

• При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся отеке легких, показано назначение гепарина натрия - 5 тыс. МЕ внутривенно болюсно, затем капельно со скоростью 800 - 1000 МЕ/ч.

• Кардиогенный шок: реваскуляризация, допамина со скоростью 5 мкг/кг/мин, добутамин 2-10 мкг/кг/мин, норэпинефрин 2 мкг/мин.

Показания к инвазивным вмешательствам:

- В случаях, когда выполнение пЧКВ возможно в течение 120 мин с момента постановки диагноза, стоит придерживаться инвазивной стратегии. Если выполнение ЧКВ невозможно в срок не более 120 мин, стоит незамедлительно рассмотреть применение ТЛТ, выполнение тромболизиса должно быть осуществлен.

- Пациенты после реанимационных мероприятий, имеющие элевацию сегмента ST на ЭКГ должны быть направлены на первичное ЧКВ.

- Острые механические осложнения инфаркта миокарда

- Осложнения ЧКВ

- Тампонада сердца

- Фармако-инвазивный подход предполагает проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с дальнейшим обязательным проведением ЧКВ после госпитализации больного в стационар.