16. Резистентная артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Тактика ведения. Вопросы коррекции сопутствующих факторов риска.
Резистентная АГ — диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены. Резистентная к терапии АГ (т.е. резистентная АГ) устанавливается на основании следующих критериев: соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно; неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД; подтверждена приверженность пациента к лечению; исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ.
Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины псевдорезистентности:
- низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентности, она выявляется у <= 50% пациентов, которых обследовали с помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель прямо зависит от количества назначенных таблеток;
- феномен "белого халата" (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается нередко, в связи с чем рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД до установления диагноза резистентной АГ;
- нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД;
- выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов;
- клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.
Другие причины резистентной гипертензии: - образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление алкоголя или поваренной соли; - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов; - СОАС; - выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий.
Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев среди всей популяции пациентов АГ, однако в отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30%. Истинная резистентная АГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, СД, СОАС, множественным ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерии) способствует развитию резистентности к лечению.
Тактика ведения:
ИСАГ - изолированная систолическая АГ
ИАПФ: Лизиноприл - по 5-20 мг/сут (максимальная 20); Эналаприл 2,5 мг 2 р/сут (максимум 80); Рамиприл - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут.
БРА II: Валсартан - 80 мг 1 раз/сут или по 40 мг 2 раза/сут. Максимальная суточная доза 320 мг в 2 приема. Телмисартан - 20-40 мг (1 раз/сут). Максимально до 80 мг/сут.
ТД: Гидрохлортиазид 12.5-100 мг 1 раз/сут, индапамид 1,5 мг/2,5 мг
АК: Фелодипин – индивид-но, Максимальная суточная доза 10 мг. Нифедипин – 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг. Амлодипин - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 10 мг/сут.
ВВ: Метопролол - 100–200 мг в 2–3 приема, до 450 мг/сут.), Атенолол - (50 мг 1 раз в сутки; до 100–200 мг/сут.). Пропранолол - (по 80 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 160–320 мг. Пролонгированные формы: 80 мг 1 раз в сутки, при необходимости до 120–160 мг однократно, под контролем АД). Небиволол - средняя суточная доза составляет 2,5–5 мг (1/2 таблетки – 1 таблетка по 5 мг) 1 раз/сутки
Моксонидин: Начальная доза в среднем 200 мкг внутрь 1 раз/сут. Максимальная разовая доза - 400 мкг. Необходима индивидуальная коррекция суточной дозы в зависимости от переносимости терапии. Максимальная суточная доза - 600 мкг в 2 приема.
Антагонисты минералкорт.: Спиронолактон - 100-200 мг/сут (реже - 300 мг/сут) в 2-3 приема; эплеренон 25 мг 4 раза в день.
Альфа-блокаторы: доксасозин от 1 до 16 мг/сут, тамсулозин 400 мкг 1 раз/сут.
- усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД;
- добавление к проводимой терапии спиронолактона в дозах 25 - 50 мг/сут для достижения целевого уровня АД. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона, эплеренона противопоказано пациентам с СКФ <= 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме >= 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ < 30 мл/мин.
Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска: - Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,4 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного. ) Аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг или розувастатин в суточной дозе 20-40 мг.
- Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,8 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного. У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 2,6 ммоль/л.
- С целью вторичной профилактики СС событий рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах.
17. Клинические признаки и ЭКГ-критерии постановки диагноза инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе. Показания и противопоказания (абсолютные и относительные) к проведению тромболитической терапии.
Клиника: боль или чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания. При ИМ симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности (как правило, сильнее и продолжительнее). При ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не устраняются приемом нитроглицерина, а иногда – и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при этом может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов. При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму. В клинической картине ИМпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы его основных осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок), выраженной брадикардии или тахикардии.
ЭКГ в течение 10 минут: появление зубца Q
Показания: ТЛТ при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST с длительностью симптомов < 12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза. Введение тромболитика должно быть начато в пределах 10 минут от постановки диагноза. При наличии возможностей (тромболитик, обученный персонал, дефибриллятор, средства для СЛР), для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST рекомендуется догоспитальное применение данного метода реперфузии. При отсутствии противопоказаний, невозможности выполнения ЧКВ и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов с ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти рекомендовано проведение тромболитической терапии через 12-24 часа после начала симптомов.
Абсолютные противопоказания к ТЛТ: - ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; - ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; - повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС; - недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочнокишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца); - известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений); - расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное); - пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.
Относительные противопоказания к ТЛТ: - транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев; - прием пероральных антикоагулянтов; - беременность и 1-я неделя после родов; - рефрактерная АГ (САД> 180 мм рт.ст. и/или ДАД> 110 мм рт.ст.); - тяжелое заболевание печени; - инфекционный эндокардит; - травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация; - обострение язвенной болезни.
Алтеплаза: В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).
Тенектеплаза: В/в болюсом за 5-10 сек: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при МТ от 60 до < 70 кг, 40 мг при МТ от 70 до < 80 кг, 45 мг при МТ от 80 до < 90 кг, 50 мг при МТ >= 90 кг.
Стрептокиназа: В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин.
Проурокиназа: В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.