15. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при серонегативных спондилоартритах (спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом, терминальным илеитом, псориазом).

Псориатический: высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови). Диагноз псориаза устанавливают на основании клинической картины заболевания, выявления симптомов псориатической триады, иногда гистология.

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп. Дактилит (воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для лечения ПсА применяют НПВП, внутрисуставные глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин), генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол).

Метотрексат с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю). Циклоспорин 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены.  Лефлуномид 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови. Сульфасалазин с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки. Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно. Этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно.

Болезнь Крона (терминальный илеит) — воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки; характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных разделов желудочно-кишечного тракта. Для него характерна диарея с примесью слизи, боли в животе (часто в правой подвздошной области), потеря массы тела, лихорадка.

Язвенный колит — язвенно-деструктивное поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. В клинической картине характерны: кровотечения из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, тенезмы; боли в животе менее интенсивны, чем при болезни Крона, локализуются чаще всего в левой подвздошной области.

Артриты часто сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы. В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии.

Клиническая картина артритов при болезни Крона и язвенном колите идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов чаще нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.

Выделяют два типа поражения периферических суставов. Для первого характерно поражение небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК. Второй тип протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания. С повышенной частотой при воспалительных заболеваниях кишечника обнаруживаются тендинит ахиллова сухожилия (подошвенный фасцит), гипертрофическая остеоартропатия, инфекционный артрит тазобедренного сустава в результате образования фистулы (болезнь Крона), остеопороз лекарственного происхождения (например, при приеме преднизолона), васкулит, амилоидоз. Проведение колэктомии у больных язвенным колитом способствует прекращению рецидивирующих артритов.

Лечение НЯК:

длительность 6-8 недель

Далее 2 раза в неделю

Лечение Крона: БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака

Будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены). При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК.

БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.

ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут.). Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет.

Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) показана биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или ведолизумаба) с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.

БК толстой кишки. Лёгкая атака.

Сульфасалазин в дозе 4 г или пероральный месалазин 4-4,8 г (таблетки, таблетки ММХ, гранулы).

БК толстой кишки. Среднетяжёлая атака.

Системные ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет.

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Лёгкая атака.

Месалазин с этилцеллюлозным покрытием 4 г/сут. прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет.

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжёлая атака

Преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол + фторхинолоны парентерально 10-14 дней. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное или зондовое питание).

Тяжёлая атака БК (любая локализация).

• При первой атаке начинать с системных ГКС в комбинации с иммуносупрессорами (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метотрексат 25 мг/нед. п/к или в/м) или без них. Внутривенно вводят ГКС (преднизолон 75 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут.) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС.). Поддерживающая терапия проводятся также как при среднетяжелой БК.

• При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них. ГКС назначают только при невозможности применения биологических препаратов.

У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммунодепрессантов (АЗА**, #МП**, #МТ**) и/или биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли альфа): инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** ведолизумаб) в стандартных дозах.

17. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при воспалительных заболеваниях суставов.

+специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.).

d	РА	Псориаз	С-м Рейтера	ВЗК	Подагра	Сист.склеродермия	СКВ	бехтерев	ревматизм
кто	40–55 лет, ж/м 3/1	50/50 м/ж Любой возраст	мужчины от 20 до 40 лет, реже - женщины	20-30 лет, 60-70 лет одинаково м/ж	Мужчины 40-50 лет	Женщины 30-60 лет	Молодые женщины	Молодые мужчины	7-15 лет
суставы	Проксимальные межфаланговые, 2-3 пястнофаланговые, симметричность	дистальные межфаланговые кистей, ассиметрия /стоп + высыпания	Коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп	Чаще нижние конечности, ассиметричный, мигрирующий + узловатая эритема	Дебют 1й плюснефаланговый, моноартрит, одностороннее поражение	суставы пальцев, запястье, КС, ГСС, запястно-пястный 1й часто, симметрично + Шум трения сухожилий может определяться при пальпации во время движения JIC, ЛЗС, пальцев, КС и ГСС	Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, реже запястно-пястные, КС симметрично	Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвонковые, реберно-позвоночные суставы	Полиартрит крупных суставов, мигрирующий
рентген	Эпифизарный остеопороз, узуры хряща, кисты, анкилозы	костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты	-	-	Субкортикальные кисты без эрозий	Эпифизарный остеопороз	неспецифические признаки артрита в виде уплотнения и утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза	2-сторонний сакроилеит, периартикулярный остеосклероз, сужение суставной щели	-
лаб	РФ, АЦЦП	-	Соскобы уретры, шейки матки, конъюнктивы, синовиального экссудата, спермы, секрета простаты – хламидии (ПЦР, ИФА); антиген HLA 27	ФГДС+биопсия	Повышение мочевой кислоты	аутоантитела (анти-Скл-70, антицентромерные, к РНК-полимеразе III)	а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4	Антиген HLA-B27	Высокое СОЭ (30-60), доказательства стрептококковой инфекции (серология антистрептолизин О, антидеоксирибонуклеаза В)
Синовиальная жидкость	Лимфоцитарный цитоз, увеличение белка, РФ	иногда высокий цитоз	Нейтрофилез, макрофаги, высокий уровень комплемента	-	Кристаллы моноурата натрия	-	-	Полинуклеарный цитоз, снижение вязкости	-
позднее	поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки»	«редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.	-	-	-	Сгибательные контрактуры. В области ногтевых фаланг кистей остеолиз, укорочение пальцев	сгибательные контрактуры и деформации пальцев рук (синдром Жакку: деформация пальцев по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли», Z-образная деформация большого пальца)	-	-

РА: Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг- монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП. Назначение ГИБП (тоцилизумаб, ритуксимаб) рекомендуется пациентам с РА при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП.

Псориаз: мази ГКС, метотрексат подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости – до 25–30 мг, 1 раз в неделю; апремиласт по 30 мг 2 раза в день; секукинумаб; цертолизумаб.

С-м Рейтера: антибиотики + используются НПВС, глюкокортикостероиды (бетаметазон, преднизолон), базисные препараты (сульфасалазин, метотрексат). 

Бехтерев: НПВС; сульфасалазин; метотрексат (в дозе не ниже 15 мг в неделю) при неэффективности или непереносимости лечения сульфасалазином; иФНОα при персистирующей высокой активности АС (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт).

Сист. Склер. Синдром Рейно и ишемические дигитальные язвы: Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин – 10 мг 3–4 раза в сутки или селективные ингибиторы ФДЭ-5 типа (силденафил 25-100 мг/сут, тадалафил, варденафил). При неэффективности пероральной терапии (включая антагонисты кальция и ингибиторы ФДЭ-5 типа), рекомендуются простаноиды (илопрост, алпростадил). Илопрост назначается по 20-50 мг на инфузию (0,5—2 нг/кг/мин) 3-5 дневными курсами каждые 6-8 недель. Поражение кожи: Д-пеницилламин (250-500 мг в сутки). Для лечения ранней диффузной ССД - Метотрексат в дозах 10-15 мг/сут. При прогрессирующем диффузном поражении кожи в виде монотерапии или в сочетании с вышеперечисланными препаратами - глюкокортикоиды. ЛАГ-специфическая терапия: Бозентан в стартовой дозе 62,5 мг 2 раза в сутки. Через 4 недели, при хорошей переносимости увеличивают дозы до 125 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется от 6 до 12 ингаляций илопроста в сутки для поддержания стабильного эффекта.

СКВ: Местно: мази ГКС. Аминохинолиновые препараты всем без исключения больным СКВ - плаквенил назначают в начальной средней дозе 400 мг 1-2 раза/сут в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Пульс-терапия (инфузии 6-МПРЕД 3 дня по 500-1000 мг) в случаях резистентного к лекарственной терапии течения. Рекомендуется назначать Белимумаб больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом. Рекомендуется в случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов назначение ГК в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0.5-1.0 мг\кг веса). Рекомендуется при развитии тяжелых, жизненно-угрожающих состояний при поражении ЦНС (судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит) экстренное назначение ЦФ по 1000-500 мг внутривенно и пульс-терапии 6- МПРЕД по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением ГК внутрь 0,5-1,0 мг\кг\день.

Ревматизм ГКС+НПВС, антибиотики

Лечение НЯК:

длительность 6-8 недель

Далее 2 раза в неделю

Лечение Крона: БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака

Будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены). При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК.

БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.

ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) или топические (будесонид 9 мг/сут.). Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). Будесонид в дозе 9 мг в течение 8 недель с последующим снижением 3 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. После отмены ГКС поддерживающая терапия проводится тиопуринами (АЗА/6МП) не менее 4 лет.

Для больных с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью или при неэфективности иммуносупрессоров (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне АЗА/6-МП) показана биологическая терапия в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол или ведолизумаба) с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение.

БК толстой кишки. Лёгкая атака.

Сульфасалазин в дозе 4 г или пероральный месалазин 4-4,8 г (таблетки, гранулы).

БК толстой кишки. Среднетяжёлая атака.

Системные ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Лёгкая атака.

Месалазин с этилцеллюлозным покрытием 4 г/сут., прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет.

БК тонкой кишки (кроме терминального илеита). Среднетяжёлая атака

Преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю). При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол + фторхинолоны парентерально 10-14 дней. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное или зондовое питание).

Тяжёлая атака БК (любая локализация).

• При первой атаке начинать с системных ГКС в комбинации с иммуносупрессорами (АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг, а при непереносимости тиопуринов – метотрексат 25 мг/нед. п/к или в/м) или без них. Внутривенно вводят ГКС (преднизолон 75 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут.) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием ГКС.). Поддерживающая терапия проводятся также как при среднетяжелой БК.

• При рецидиве заболевания лечение рекомендуется сразу начинать с биологических препаратов в комбинации с иммуносупрессорами или без них. ГКС назначают только при невозможности применения биологических препаратов.

У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммунодепрессантов (АЗА**, #МП**, #МТ**) и/или биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли альфа): инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** ведолизумаб) в стандартных дозах.