4. Дифференциальная диагностика и врачебная тактика при метаболических и дегенеративных заболеваниях суставов (диабетическая артропатия, подагра, первичный остеоартрит).
Диабетическая остеоартропатия — заболевание, которое проявляется деструкцией костной и суставной ткани на фоне диабетической нейропатии. Чаще поражается голеностопный сустав и плюснепредплюсневая область стопы. Первыми клиническими признаками ДОАП являются отечность, гиперемия и местная гипертермия стопы, болевой синдром, наличие чувства дискомфорта, неприятных ощущений при нагрузке на конечность (чувство «хруста» в стопе, «провала» во время ходьбы). При отсутствии адекватной иммобилизации происходит нарушение нормальной анатомии и биомеханики стопы — формирование более выраженной деформации стопы, в типичных случаях — уплощение ее свода. Со временем происходит сращение перелома с образованием костной мозоли. При несвоевременно начатом лечении или низкой приверженности пациента к нему развиваются грубые некорригируемые деформации стопы, наиболее часто по типу «пресс-папье» или «стопы-качалки». Это сопровождается вальгусной деформацией внутреннего края стопы в области предплюсны, молоткообразной или когтеобразной деформацией пальцев, в итоге стопа теряет подвижность и опорную способность. На фоне деформации на стопе появляются участки, имеющие перегрузку во время ходьбы, в связи с чем повышается риск образования язвенных дефектов, при инфицировании которых возможно развитие гнойно-некротических осложнений (флегмоны, остеомиелита и гангрены).
Основной целью лечения стопы Шарко является остановка деструктивных процессов в конечности и предотвращение трофических осложнений и переломов:
Контроль гликемии.
Ортопедическая коррекция. В острую фазу болезни выполняют разгрузку стопы до исчезновения гиперемии и отека. Больным рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви, уменьшающей давление на стопы при ходьбе. К дополнительным методам иммобилизации конечности относят ортез и индивидуальную разгрузочную повязку.
Медикаментозная терапия. Пациентам на любой стадии болезни показано назначение антирезорбтивных препаратов (бифосфонаты, кальцитонин), производных витамина Д3 и кальция. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли, отека. При развитии инфекционных осложнений проводят курс антибиотикотерапии.
Хирургическое вмешательство. У больных с нестабильностью в стопе показано создание искусственного анкилоза сустава (артродез). При развитии остеомиелита и незаживающих трофических язв выполняют пальца или части стопы с последующим проведением физиолечения.
Дополнительные методы. Физиотерапия применяется для снятия болевых ощущений, уменьшения воспалительного процесса на всех стадиях болезни. На начальных этапах остеоартропатии показана физкультура и гимнастика.
ОА - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Лечение: Рекомендовано при слабых или умеренных болях в суставах применять парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. НПВП при неэффективности парацетамола, при наличии признаков воспаления. При сильной боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. Трамадол для купирования в течение короткого периода сильной боли при неэффективности парацетамола или НПВП.
Внутрисуставное введение ГКС рекомендовано при ОА с синовитом. При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления.
Назначение препаратов, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их комбинацию, рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов. Хондроитин сульфат по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамин сульфат по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год. Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитин сульфата, применяют длительно.
Назначение препарата группы ингибиторы интерлейкина 1 – диацереин рекомендовано для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в качестве симптоматического средства для уменьшения боли и как альтернатива НПВП. Лечение начинают с 50 мг в сутки на протяжении 2-4 недель, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки, длительно.
Назначение препарата группы неомыляемые соединения авокадо и сои – пиаскледин рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.
Внутрисуставное введения препаратов группы производные гиалуроната при ОА рекомендовано для уменьшения боли и улучшении функции сустава
Больным с ОА рекомендовано оптимизировать рацион питания. Пациентам с избыточным весом рекомендовано снижение массы тела; регулярные физические упражнения; носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы; при ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций. Для уменьшения боли при ОА показаны тепловые процедуры, которые осуществляются с помощью различных методов, включая диатермию, аппликации, погружение в ванну с теплой водой. Для уменьшения симптомов при ОА коленных/тазобедренных суставов рекомендуется чрезкожная электронейростимуляция.
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Лечение: Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Колхицин 1,5 мг в первый день (1 мг и через час ещё 0,5 мг и 1 мг со следующего дня), что может быть достаточно у большинства пациентов. Рекомендуется введение ГКС внутрисуставно или внутримышечно, назначение средних доз глюкокортикоидов перорально с быстрой отменой (30-35 мг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с полной отменой препарата за 10-14 дней).
Назначение моноклональных антител к интерлейкину -1 (канакинумаб) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа артрит.
Уратснижающая терапия: Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний, уратснижающую терапию следует инициировать сразу после первого приступа артрита. Проведение уратснижающей терапии в остальных случаях (при неосложненной подагре) рекомендовано при неэффективности нефармакологических методов лечения. (менее 360 мкмоль/л). Рекомендуется назначение аллопуринола в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели.