3. Врачебная тактика и дифференциальный диагноз при остеоартрите с явлениями вторичного синовиита.

ОА - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

- Для выявления воспаления необходимо исследовать СОЭ и С-реактивный протеин. Умеренное повышение характерно для вторичного синовита на фоне ОА. Выраженное повышение свидетельствует о другом заболевании.

- Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели характерны для воспалительных заболеваний суставов. Цитоз свыше 100 000 клеток в мм позволяет заподозрить наличие инфекционного артрита. Обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно.

Лечение: Рекомендовано при слабых или умеренных болях в суставах применять парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. НПВП при неэффективности парацетамола, при наличии признаков воспаления. Трамадол для купирования в течение короткого периода сильной боли при неэффективности парацетамола.

Внутрисуставное введение ГКС рекомендовано при ОА с синовитом. При ОА ГКС вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления.

Назначение препаратов, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их комбинацию, рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов. Хондроитин сульфат по 500 мг 2 раза в сутки, длительно. Глюкозамин сульфат по 1500 мг/сутки в течение 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год. Комбинированные препараты содержат 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитин сульфата, применяют длительно.

Назначение препарата группы ингибиторы интерлейкина 1 – диацереин рекомендовано для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в качестве симптоматического средства для уменьшения боли и как альтернатива НПВП. Лечение начинают с 50 мг в сутки на протяжении 2-4 недель, затем дозу увеличивают до 50 мг 2 раза в сутки, длительно.

Назначение препарата группы неомыляемые соединения авокадо и сои – пиаскледин рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

Внутрисуставное введения препаратов группы производные гиалуроната при ОА рекомендовано для уменьшения боли и улучшении функции сустава.

Больным с ОА рекомендовано оптимизировать рацион питания. Пациентам с избыточным весом (ИМТ более 25 кг/м) рекомендовано снижение массы тела; регулярные физические упражнения; носить удобную обувь с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы.

При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно рекомендовать применение холодовых аппликаций. Для уменьшения боли при ОА показаны тепловые процедуры, которые осуществляются с помощью различных методов, включая диатермию, аппликации, погружение в ванну с теплой водой. Для уменьшения симптомов при ОА коленных/тазобедренных суставов рекомендуется чрезкожная электронейростимуляция.

Диф. диагностика: Остеоартроз характеризуется постепенным, иногда незаметным, началом заболевания, начало ревматоидного артрита - чаще острое или подострое. Остеоартроз чаще выявляют у женщин с гиперстеническим типом телосложения. Утренняя скованность при остеоартрозе выражена слабо и не превышает 30 мин (обычно 5-10 мин). Для остеоартроза характерен «механический» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается при ходьбе и в вечерние часы и уменьшается в покое. Для ревматоидного артрита характерен «воспалительный» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается в покое, во второй половине ночи и в утренние часы, уменьшается при ходьбе.

Для ревматоидного артрита характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, причем патогномоничным является артрит пястно-фаланговых и проксимальних межфаланговых суставов кистей. Остеоартроз чаще поражает дистальные межфаланговые суставы (узлы Гебердена); поражение пястно-фаланговых суставов не характерно для остеоартроза. При нем преимущественно поражаются крупные суставы, несущие наибольшую физическую нагрузку, - коленные и тазобедренные.

d	РА	Псориаз	С-м Рейтера	ВЗК	Подагра	Сист.склеродермия	СКВ	бехтерев	ревматизм
кто	40–55 лет, ж/м 3/1	50/50 м/ж Любой возраст	мужчины от 20 до 40 лет, реже - женщины	20-30 лет, 60-70 лет одинаково м/ж	Мужчины 40-50 лет	Женщины 30-60 лет	Молодые женщины	Молодые мужчины	7-15 лет
суставы	Проксимальные межфаланговые, 2-3 пястнофаланговые, симметричность	дистальные межфаланговые кистей, ассиметрия /стоп + высыпания	Коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп	Чаще нижние конечности, ассиметричный, мигрирующий + узловатая эритема	Дебют 1й плюснефаланговый, моноартрит, одностороннее поражение	суставы пальцев, запястье, КС, ГСС, запястно-пястный 1й часто, симметрично + Шум трения сухожилий может определяться при пальпации во время движения JIC, ЛЗС, пальцев, КС и ГСС	Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, реже запястно-пястные, КС симметрично	Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвонковые, реберно-позвоночные суставы	Полиартрит крупных суставов, мигрирующий
рентген	Эпифизарный остеопороз, узуры хряща, кисты, анкилозы	костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты	-	-	Субкортикальные кисты без эрозий	Эпифизарный остеопороз	неспецифические признаки артрита в виде уплотнения и утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза	2-сторонний сакроилеит, периартикулярный остеосклероз, сужение суставной щели	-
лаб	РФ, АЦЦП	-	Соскобы уретры, шейки матки, конъюнктивы, синовиального экссудата, спермы, секрета простаты – хламидии (ПЦР, ИФА); антиген HLA 27	ФГДС+биопсия	Повышение мочевой кислоты	аутоантитела (анти-Скл-70, антицентромерные, к РНК-полимеразе III)	а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4	Антиген HLA-B27	Высокое СОЭ (30-60), доказательства стрептококковой инфекции (серология антистрептолизин О, антидеоксирибонуклеаза В)
Синовиальная жидкость	Лимфоцитарный цитоз, увеличение белка, РФ	иногда высокий цитоз	Нейтрофилез, макрофаги, высокий уровень комплемента	-	Кристаллы моноурата натрия	-	-	Полинуклеарный цитоз, снижение вязкости	-
позднее	поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки»	«редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.	-	-	-	Сгибательные контрактуры. В области ногтевых фаланг кистей остеолиз, укорочение пальцев	сгибательные контрактуры и деформации пальцев рук (синдром Жакку: деформация пальцев по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли», Z-образная деформация большого пальца)	-	-