2. Врачебная тактика и дифференциальный диагноз суставного синдрома при ревматоидном артрите.

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

+ увеличение СОЭ и СРБ

d	РА	Псориаз	С-м Рейтера	ВЗК	Подагра	Сист.склеродермия	СКВ	бехтерев	ревматизм
кто	40–55 лет, ж/м 3/1	50/50 м/ж Любой возраст	мужчины от 20 до 40 лет, реже - женщины	20-30 лет, 60-70 лет одинаково м/ж	Мужчины 40-50 лет	Женщины 30-60 лет	Молодые женщины	Молодые мужчины	7-15 лет
суставы	Проксимальные межфаланговые, 2-3 пястнофаланговые, симметричность	дистальные межфаланговые кистей, ассиметрия /стоп + высыпания	Коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп	Чаще нижние конечности, ассиметричный, мигрирующий + узловатая эритема	Дебют 1й плюснефаланговый, моноартрит, одностороннее поражение	суставы пальцев, запястье, КС, ГСС, запястно-пястный 1й часто, симметрично + Шум трения сухожилий может определяться при пальпации во время движения JIC, ЛЗС, пальцев, КС и ГСС	Проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, реже запястно-пястные, КС симметрично	Крестцово-подвздошное сочленение, межпозвонковые, реберно-позвоночные суставы	Полиартрит крупных суставов, мигрирующий
рентген	Эпифизарный остеопороз, узуры хряща, кисты, анкилозы	костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты	-	-	Субкортикальные кисты без эрозий	Эпифизарный остеопороз	неспецифические признаки артрита в виде уплотнения и утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза	2-сторонний сакроилеит, периартикулярный остеосклероз, сужение суставной щели	-
лаб	РФ, АЦЦП	-	Соскобы уретры, шейки матки, конъюнктивы, синовиального экссудата, спермы, секрета простаты – хламидии (ПЦР, ИФА); антиген HLA 27	ФГДС+биопсия	Повышение мочевой кислоты	аутоантитела (анти-Скл-70, антицентромерные, к РНК-полимеразе III)	а-ДНК, АНФ, Sm, aКЛ, C3, C4	Антиген HLA-B27	Высокое СОЭ (30-60), доказательства стрептококковой инфекции (серология антистрептолизин О, антидеоксирибонуклеаза В)
Синовиальная жидкость	Лимфоцитарный цитоз, увеличение белка, РФ	иногда высокий цитоз	Нейтрофилез, макрофаги, высокий уровень комплемента	-	Кристаллы моноурата натрия	-	-	Полинуклеарный цитоз, снижение вязкости	-
позднее	поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки»	«редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.	-	-	-	Сгибательные контрактуры. В области ногтевых фаланг кистей остеолиз, укорочение пальцев	сгибательные контрактуры и деформации пальцев рук (синдром Жакку: деформация пальцев по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли», Z-образная деформация большого пальца)	-	-

Болезнь Лайма. На ранних стадиях – мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание Конго красным аспирированной суставной жидкости.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Рекомендуется проводить «пошаговую» (step-up) интенсификацию терапии. 1 шаг- монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний.

Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии». При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.

Назначаются НПВС, ГК (в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов: – с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия), – коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА).

Рекомендуется назначать терапию ГИБП или тофацитинибом при недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности) или плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму препарата) или комбинированной терапии метотрексата и стандартными БПВП

ГИБП: ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти-В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).

При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ). При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ).

У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса.

У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА).