3. Железодефицитная анемия. Определение. Обмен железа. Причины развития жда.
ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.
MCHC У МИКРОЦИТАРНЫХ – МЕНЕЕ 30 Г/Л
Основными причинами развития ЖДА являются: 1) хронические кровопотери (эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит; варикозные вены пищевода; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; злокачественные опухоли желудка и кишечника; болезнь Крона; неспецифический язвенный колит; кровоточащий геморрой; маточные кровотечения);
2) исходно низкий уровень железа (врожденная ЖДА - у детей, рожденных от матерей, страдающих ЖДА);
3) нарушение всасывания в кишечнике (Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тонкой кишки, поэтому все патологические процессы в этих отделах кишечника могут приводить к развитию дефицита железа, как-то: энтериты различной этиологии с развитием синдрома недостаточности всасывания; резекция тонкой кишки по поводу различных заболеваний (непроходимость, опухоли и др.); резекция желудка по методу Бильрот II (конец в бок), когда происходит выключение части двенадцатиперстной кишки);
4) повышенная потребность в железе (при беременности, лактации, в период интенсивного роста у девушек и подростков);
5) нарушение его транспорта;
6) алиментарная недостаточность
Обмен железа. Железо, главным образом, всасывается в двенадцатиперстной кишке, а также в начальной части тощей кишки. В пище железо может присутствовать в двух видах – гемовое (двухвалентное) и негемовое (трехвалентное), которые характеризуются разными механизмами всасывания. Железо, поступающее с пищей, всасывается в тонком кишечнике благодаря протеинам энтероцитов. К этим белкам относятся ферропортин, дивалентный металлотранспортер, т.е. транспортер двухвалентных металлов (DМТ-1), дуоденальный цитохром В (DcytВ), гефестин.
В организм человека с пищей поступает железо в основном в трехвалентном состоянии (Fe3+), на апикальной части энтероцитов тонкой кишки под влиянием ферроредуктазы дуоденального цитохрома В (DcytB) железо восстанавливается до двухвалентного (Fe+2) и перемещается в сторону базальной мембраны клетки с помощью транспортера двухвалентного металла (DMT1). По второму сценарию в кислой среде желудка образуются комплексные соединения Fe3+ с муцинами. Комплекс Fe3+– муцин делает железо доступным для поглощения в щелочной среде двенадцатиперстной кишки и облегчает транзит через апикальную мембрану энтероцита. Транзит железа через апикальную мембрану облегчает интегрин, а мобилферрин принимает Fe3+ от интегрина и переносит его в цитоплазму энтероцита.
Абсорбированное двухвалентное железо может быть либо сохранено в пределах клетки в форме ферритина, либо перенесено через базолатеральную мембрану энтероцита в кровь при помощи белка ферропортина.
В энтероците содержится большое количество Fe2+, которое под действием гефестина окисляется до трехвалентного железа и именно в такой форме может взаимодействовать с трансферрином – основной транспортной формой Fe3+, осуществляющим транспорт железа после выхода его из энтероцита или макрофага к органам и тканям. В составе трансферрина железо доставляется по системе воротной вены в печень, костный мозг и далее в другие органы, где используется для синтеза железосодержащих белков (гемоглобина, миоглобина, цитохромов, Fe-содержащих ферментов и др.). Невостребованное железо депонируется в молекулы либо ферритина, либо гемосидерина, которые обеспечивают безопасность от ионов Fe3+, агрессивных для клеточных мембран. При необходимости из молекул ферритина железо может транспортироваться к клеткам организма. Таким образом, ферритин является главным белком депо железа, играя важную роль в поддержании Fe в нетоксичнойрастворимой и биологически полезной форме.
4. В12-дефицитные анемии. Этиология. Наиболее частые причины. Патогенез, основные этапы метаболизма витамина В12.
B12-дефицитная - характеризуется прогрессирующей гиперхромной, макроцитарной анемией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом и морфологическими аномалиями других ростков кроветворения в костном мозге; в отличие от других анемий, B12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз).
Причины: 1) нарушение его всасывания в кишечнике: - снижение продукции или отсутствие "внутреннего фактора Кастла" вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка; - заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы); - конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром "слепой петли" при анастомозе тонкой кишки); - заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона), - длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса, метформин, оральные контрацептивы)
2) Алиментарный дефицит витамина B12 может развиться у лиц, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты
3) У детей основными причинами дефицита B12 являются: - снижение поступления витамина B12 с питанием (у грудных детей, чьи матери имеют дефицит витамина B12 или соблюдают строгую вегетарианскую диету; снижение всасывания (нарушение всасывания в подвздошной кишке вследствие врожденных болезней тонкого кишечника, резекции кишечника); повышенные потери цианокобаламина в кишечнике (глистная инвазия);
4) Врожденные генетические дефекты, приводящие к нарушению транспорта витамина.
Метаболизм: Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем ферментов слюны, соляной кислоты и ферментов желудочного сока. В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг. Печень является основным хранилищем витамина В 12. В 1 г печени содержится примерно 1 мкг витамина. Выделение витамина В 12 из организма происходит в основном с желчью, а с калом мочой - в незначительных концентрациях. Благодаря присутствию в печени кишечно-печеночной циркуляции примерно три четверти выделяемого с желчью витамина всасывается обратно в депо. Это объясняет возникновение мегалобластной анемии спустя 2-3х летнего срока полного прекращения пополнения запасов витамина в организме.
Патогенез В12-дефицитной анемии. В клетке витамин B12 преобразуется в два кофермента: метилкобаламин и аденозилкобаламин. Коферменты — это соединения, необходимые для функционирования ферментов.
Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения, тромбоцитопения, а также атрофия слизистых оболочек.
Второй кофермент — аденозилкобаламин — принимает участие в обмене жирных кислот, который необходим для метаболизма миелина (вещества, образующего оболочку нервных волокон). Неправильный обмен жирных кислот вследствие недостатка витамина B12 приводит к накоплению токсичных для нервной системы кислот — метилмалоновой и пропионовой. Нарушается синтез миелина в задних и боковых столбах спинного мозга. Как следствие, появляется клиника поражения нервной системы.