5. Острое повреждение почек. Этиология. Принципы диагностики и врачебная тактика.

ОПП - быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие, как минимум, одного из следующих критериев: − нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или − нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или − темп диуреза <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

1) преренальные (связанные с гипоперфузией почек); 2) ренальные (связанные с прямым повреждением основных компартментов органа – внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция); 3) постренальные (связанные с постренальной обструкцией тока мочи).

Жалобы и анамнез: • слабость; • жажда; • сухость во рту; • отсутствие аппетита, • тошнота/рвота; • одышка; • уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; • периферические отеки.

Б/х: креат, мочевина, алт, аст, щф, глюкоза, билирубин, о. белок, альбумин

УЗИ почек и мочевого пузыря.

Рекомендуется при ОПП проводить адекватную нутриционную поддержку, предпочтительно энтеральную, и прибегать к парентеральному питанию лишь по мере необходимости.

Рекомендуется при наличии гиповолемии и вне зависимости от наличия или отсутствия критериев ОПП принять срочные меры к восстановлению объема циркулирующей крови, не дожидаясь завершения диагностики ОПП. Кристаллоиды являются основными инфузионными растворами для возмещения дефицита циркулирующего объема крови (физ, рингер, глюкоза).

Рекомендуется в случае необходимости вазопрессорной поддержки при артериальной гипотензии отдавать предпочтение норэпинефрину.

Рекомендуется мониторирование уровня калия в крови и неотложное начало соответствующей терапии в случае выявления гиперкалиемии (Кальция глюконат или Кальция хлорид)

Рекомендуется при отсутствии эффекта от консервативной терапии и прогрессировании дисфункции почек начинать ЗПТ.

6. Хроническая болезнь почек. Тактика врача терапевта.

ХБП – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.

Жалобы: от бессимптомного течения до изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия.

Физикальное обследование: Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ.

Лаб.исследование: определение альбумина/белка в моче, выполненное с помощью тест-полосок, или в составе общего (клинического) анализа мочи; исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин; СКФ по формуле CKD-EPI; креатинин крови; КАК; общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ); исследование уровня ферритина в крови; мочевая кислота; исследование насыщения трансферрина железо; исследование кала на скрытую кровь; СРБ; калий; кальций; фосфор; натрий; с ХБП C3-С5Д исследование паратиреоидного гормона, витамина Д, ЩФ, электролиты.

Инструмент.: УЗИ почек; с подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнение дуплексного сканирования артерий почек (+МРТ с контрастом при необходимости); с предполагаемой или установленной АГ СМАД; с ХБП и АГ проводить врачом офтальмологом биомикрофоторафирофание глазного дна; с ХБП C3-C5Д проводить инструментальную диагностику кальцификации периферических артерий и аорты; с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проводить эхокардиографию, УЗИ БЦА; ХБП С1-С5 со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки под контролем УЗИ.

Лечение: - поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю), снижение массы тела, САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД <= 80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний; с ХБП C1-C5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки)

- Больные с впервые выявленной ХБП должны быть направлены на нефрологическое обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии. Своевременное обращение к врачу-нефрологу пациентам с ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурией/протеинурией

- с ХБП C3-C5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА

Эналаприл		По 2,5 мг 1-2 раза в день!		По 10-20 мг 2 раза в день
Лизиноприл		2.5-5 мг однократно		20 мг однократно
Рамиприл		1,25 мг однократно		По 5 мг 2 раза в день, либо 10 мг однократно
Спираприл		3 мг однократно в сутки		6 мг однократно в сутки
Фозиноприл		5 мг 1-2 раза в день		10-40 мг в сутки
Кандесартан	4 мг однократно		32 мг однократно
Валсартан	40 мг два раза в день		160 мг два раза в день
Лозартан**	12,5мг однократно		150мг однократно

- с ХБП C3-C5 и явной протеинурией (> 500 мг/24 ч или 500 мг/г) + пентоксифиллин (таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес

- В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК

Фелодипин – индивид-но, Максимальная суточная доза 10 мг.

Нифедипин – 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг.

Амлодипин - 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 10 мг/сут.

- Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП C1-C5 в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид или индапамид при рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 ; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м.

Фуросемид 40 мг 1р/день утром до еды. Максим-но 80мг/сут

Торасемид 5 мг 1 р/сут. 5-20 мг 1 раз/сут. Максим-но 40мг/сут

Гидрохлортиазид 12.5-100 мг 1 раз/сут

Индапамид 2,5 мг/сут

- Использование антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон или эплеренон) у пациентов ХБП C1-C3, АГ и градацией альбуминурии> = A2 для снижения АД и мочевой экскреции белка

Спиронолактон 25-50 мг, максимум 200мг/сут

Эплеренон 25-50мг, максимум 50 мг/сут

- Для коррекции ренальной анемии у пациентов с ХБП C3-C5Д лечение препаратами железа или их сочетанием с одним из препаратов группы "прочие стимуляторы гемопоэза" (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин альфа) Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л

- У пациентов с ХБП C5 – начало диализа

- У терапевта: ХБП (независимо от ее причины и стадии), в стабильном состоянии с ХПН 1 стадии, 4 раза в год, АД, СКФ, ЛПНП, нефролог 1 раз в год