30. Язвенная болезнь желудка и дпк. Базисная терапия. Показания к эрадикации Helicobacter pylori. Современные схемы эрадикации.
Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия.
С целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса течение 4-6 недель.
При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 раза/сут), фамотидин (20 мг 2 раза/сут).
Эрадикация: схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) – 14 дней.
Омепразол по 20 мг 2р, пантопразол по 40 мг 2р, лансопразол по 30 мг 2р.
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 20 мг 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.
Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.
Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам.
31. Диагностические критерии и лечебная тактика при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запора.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.
Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии "симптомов тревоги". Согласно Римским критериям IV, синдром СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): 1. Связана с дефекацией 2. Связана с изменением частоты стула 3. Связана с изменением формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
Симптомы тревоги: Жалобы и анамнез: - потеря массы тела - начало в пожилом возрасте - ночная симптоматика - рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников - постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ - прогрессирующее течение заболевания Непосредственное обследование: - лихорадка - изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели: - снижение уровня гемоглобина - лейкоцитоз - повышение СОЭ - наличие скрытой крови в кале - изменения в биохимическом анализе крови - стеаторея и полифекалия.
Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы: - кишечные; - относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога); - негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).
Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей. - Боль в животе не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно боль усиливается после приема пищи. Важной отличительной особенностью абдоминальной боли при СРК считается ее отсутствие в ночные часы. У женщин боль усиливается во время менструаций. - Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды. - Общая суточная масса кала не превышает 200 г. - При запорах возможно выделение "овечьего" кала, каловых масс в виде "карандаша", а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале.
• Клинический и биохимический анализ крови;
• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;
• Анализ кала для выявления скрытой крови;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);
• Колоноскопия с биопсией.
Диета и образ жизни. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать:
1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.
3. При недостаточной эффективности диеты – возможно назначение альфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи).
4. Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания.
Препараты для купирования боли: применении гиосцина бутилбромида (по 10-20 мг 3-5 раз/сут) и пинаверия бромида (50 мг), мебеверина (135 мг по 1 таб. 3 раза/сут). Тримебутин (синтетический холиноблокатор) 200 мг. Иберогаст (растит.происхождения). Колофорт по 2т 2р/сут (спазмолитик+психолептик).
Препараты для лечения запора:
• слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника - принимают в виде настоя 1-3 раза/сут за 30 мин до еды или спустя 2 часа после еды)
• осмотические слабительные (макрогол, лактулоза);
• слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил по 5-15 мг, частота приема 1 раз на ночь или утром за 30 мин до еды).
Энтерокинетики. При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4- рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки).
Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе.