Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Специальные ответы по клин рекам.не все.docx
Скачиваний:
6
Добавлен:
25.06.2024
Размер:
40.45 Mб
Скачать

28. Дифференциальный диагноз и лечение при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе.

Холестаз представляет собой нарушение синтеза, секреции и оттока желчи. Внутрипеченочный холестаз может быть следствием функциональных дефектов образования желчи на уровне гепатоцита или обструкции на уровне внутрипеченочных желчных протоков. В развитии заболевания могут принимать участие оба механизма. Внепеченочная обструкция желчных путей может быть вызвана камнями, опухолями, кистами или стриктурами. Причины внутрипеченочного: повреждение гепатоцитов алкоголем, вирусами или токсинами, к редким причинам относят первичный и вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, идиопатические типы холестаза при различных наследственных заболеваниях, причинами развития внутрипеченочного механического холестаза в большинстве случаев являются конкременты или опухоли внутрипеченочных желчных протоков. Внепеченочный механический холестаз (механическая желтуха) обусловлен конкрементами магистральных желчных протоков (наиболее часто холедоха) или опухолями различных отделов билиарной системы и головки поджелудочной железы. При ряде заболеваний (первичный склерозирующий холангит, гистиоцитоз Х) поражаются как вне-, так и внутрипеченочные желчные протоки.

Диф. диагностика:

1. Детальное изучение анамнеза и результатов объективного исследования.      2. УЗИ органов брюшной полости как первого этапа обследования для дифференциации внутри- и внепеченочного холестаза.     3. Определение антител к митохондриям (AMA антитела) – ключевая позиция при обследовании больного с внутрипеченочным холестазом для исключения первичного билиарного цирроза печени.      4. МРТ органов брюшной полости – следующий этап при необъяснимом холестазе. Альтернативой МРТ может явиться эндоскопическое УЗИ, особенно при подозрении на обструкцию дистальных отделов билиарного тракта.     5. У ряда пациентов может быть выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Однако в случае отсутствия необходимости в лечебных манипуляциях желательно избегать данного метода.     6. Выполнение биопсии печени рекомендовано АМА-негативным пациентам и лицам с необъяснимым холестазом.

Лечение: Если известен причинный фактор холестаза, возможно этиологическое лечение: удаление камня, резекция опухоли, своевременная отмена лекарства, абстиненция, аутоиммунный гепатит – преднизолон, противовирусная, антибактериальная терапия и др. При наличии механической обструкции желчного тракта и невозможности радикального лечения необходимо восстановления дренажа желчи (баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование, билиодигестивные анастомозы).

1. Диета (ограничение жиров в рационе), отказ от алкоголя. Особенностью диеты при холестазе является ограничение количества нейтральных жиров до 40 г/сут, включение в питательный рацион растительных жиров, маргаринов, содержащих триглицериды со средней длиной цепи (их всасывание происходит без участия желчных кислот).

2. Прекращение приема препаратов, вызывающих холестаз.

3. Антихолестатические средства - урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк (13-15 мг/кг в сутки), адеметионин (Гептрал), Хофитол, Галстена. Гептрал - обладает антидепрессивной и гепатопротективной активностью, используется в течение 2 нед по 5-10 мл (400-800 мг) в/м или в/в, а в дальнейшем по 400 мг 2-4 раза в день 1,5-2 мес.

4. Препараты с желчегонным эффектом (аллохол, холензим).

5. Парентеральное введение жирорастворимых витаминов (А, D, E, K). При развитии гиповитаминозов необходима заместительная терапия витаминами перорально (витамин К – 10 мг/сут, витамин А – 25 000 МЕ/сут, D – 400-4000 ME/сут) или парентерально (витамин К – 10 мг/мес, витамин А – 100 000 МЕ 3 раза в мес., D – 100 000 ME/мес.) в зависимости от тяжести проявлений, наличия желтухи, стеатореи, ответа на лечение

6. Антибиотики – при холангитах.

7. Антидиарейные средства.

8. Купирование кожного зуда (антигистаминные препараты, холестирамин, ондансетрон, УФО и др.).

9. Кальций (Са/D3, бифосфонаты).

Хирургическое лечение:

  • наложение холецистодигестивных и холедоходигестивных анастомозов;

  • наружное дренирование желчных протоков;

  • вскрытие желчного пузыря;

  • холецистэктомия.

Отдельной категорией являются оперативные вмешательства при сужениях и камнях желчных протоков, направленные на удаление конкрементов. В реабилитационном периоде применяются физиотерапия и лечебная физкультура, массаж и другие методы стимуляции естественных защитных механизмов организма.