26. Дифференциальный диагноз при болях в эпигастральной области. Стандарты диагностики и лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Острая кишечная непроходимость (ОКН). При странгуляционной кишечной непроходимости боли очень интенсивные, постоянные, на их фоне – схваткообразные, что может осложниться явлениями шока и коллапса. При обтурационной непроходимости схваткообразные боли усиливаются на фоне перистальтики. Рано появившаяся частая рвота характерна для высокой кишечной непроходимости. При низкой кишечной непроходимости рвота – это поздний клинический симптом. Постепенно рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого с каловым запахом. Задержка газов и отсутствие стула – постоянный признак кишечной непроходимости, но при высокой кишечной непроходимости он менее выражен, а при низкой развивается рано. Перкуторно определяется высокий тимпанит; аускультативно – выслушиваются очень слабые перистальтические шумы или они могут отсутствовать. Выявляются звук «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого), шум плеска (симптом Склярова), при странгуляционной непроходимости может определяться симптом Валя (ограниченное вздутие живота, его асимметрия за счет изолированной, вздутой, неперистальтирующей кишечной петли, над которой определяется тимпанит). Рентгенологически при тонкокишечной непроходимости видны раздутые газом петли тонкой кишки с поперечной исчерченностью (складки Керкринга), выявляется признак «изолированной» петли (локальное скопление газа в петле тонкой кишки, расширение ее просвета), «переливание» содержимого из одной петли в другую, в толстой кишке газ отсутствует. Имеются чаши Клойбера, поперечный размер которых при тонкокишечной непроходимости превышает высоту этих чаш в отличие от толстокишечной непроходимости. Ущемлённые брюшные грыжи. Характерны сильные боли в области грыжи, увеличение ее в размерах, резкая болезненность при пальпации, отрицательный симптом кашлевого толчка, рвота. Но самый основной симптом при ущемленных грыжах – это ее невправимость, если она ранее свободно вправлялась в брюшную полость.

Острый инфаркт миокарда (абдоминальная форма) характеризуется острым началом с резкими болями в эпигастральной области чаще сжимающего или давящего характера с иррадиацией в грудную клетку. Тяжелое состояние больного (общая слабость, одышка, цианоз) может усугубляться развитием кардиогенного шока. Важно определить в прошлом у больного наличие приступов стенокардии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Важнейшее диагностическое значение имеет ЭКГ – исследование в динамике, при котором выявляются изменения, соответствующие задне-диафрагмальному инфаркту миокарда.

Сухой и экссудативный перикардит может сопровождаться не только торакальными, но и абдоминальными болями. Основными симптомами сухого перикардита являются боли, шум трения перикарда и характерные изменения ЭКГ в начале заболевания (конкордантный подъем сегмента S-Т, затем двухфазный или отрицательный зубец Т в большинстве отведений). При накоплении экссудата в полости перикарда отмечается значительное расширение сердечной тупости во все стороны, ослабление верхушечного толчка и тонов сердца. Во многих случаях диагноз верифицируется при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается выраженной одышкой, болями за грудиной, иногда кровохарканьем. Боли в животе имеют различную интенсивность, чаще локализуются в правом подреберье и связаны с растяжением глиссоновой капсулы или развитием диафрагмального плеврита. Возможно снижение АД, повышение температуры тела, рвота, олигурия. Диагностике помогает анамнез. На ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правого желудочка. Характерно сочетание SI – QIII. Рентгенологически определяется расширение корней легких, обеднение периферического легочного рисунка, нередко наблюдается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.

Нижнедолевая пневмония обычно начинается с озноба, повышения температуры до высоких цифр. Боли в животе, усиливающиеся при дыхании, кашле, локализуются обычно в подреберье на стороне воспалительного процесса. Симптомов роаздражения брюшины нет. Физикальное обследование легких выявляет изменения, свойственные пневмонии. Решающее диагностическое значение имеет рентгенография легких, позволяющая выявить инфильтративные изменения.

Панкреатит. Боль в животе - основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80 - 90% пациентов, у 10 - 20% отмечается "безболевой панкреатит". Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1 - 2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП.

- при пальпации живота болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара (правый верхний квадрант живота, кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией, проведенной перпендикулярно к ней через пупок), в точке Дежардена (расположена на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой реберной дугой по линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине) при воспалении головки поджелудочной железы;

- при вовлечении в процесс тела поджелудочной железы отмечается болезненность в зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара слева)

- при поражении хвоста поджелудочной железы отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона);

- пальпация живота сопровождается болью, иррадиирующей в спину, позвоночник, левое подреберье, надплечье.

ОАК: может возникнуть гиперхромная макроцитарная (В12-дефицитная) анемия с соответствующими изменениями в клиническом анализе крови.

- Анализ мочи – обнаружение амилазы в моче (больше для острого)

- Биохимический анализ крови – выявление в некоторых случаях незначительное повышение уровня печеночных проб (АЛТ, АСТ);

- с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) используется — определение уровней амилазы, липазы. Уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. Уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается. При этом уровень данных ферментов при ХП чаще всего может быть в пределах нормы и даже ниже;

- с целью определения состояния внешнесекреторной недостаточности проводиться: копрологическое исследование. Исследование количества (объема) выделенного больными кала, определение наличия/отсутствия стеатореи и креатореи; оцениваются консистенция, цвет, реакция выделяемого кала, микроскопическое исследование с целью выявления непереваренных и частично переваренных мышечных волокон (10 и более в каждом поле зрения - креаторея), нейтрального жира, жирных кислот, мыл (стеаторея).

- с целью определения состояния внутрисекреторной недостаточности (инкреторная): проведение теста толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 50 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов);

- Определение эластазы 1 кала, фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи, с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Активность эластазы 1 ниже 200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение ниже 100 мкг/г среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющие четкие контуры);

- компьютерная томография (КТ) – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении;

Поэтапное купирование болевого синдрома:

Миотропные спазмолитики:

- дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в

- мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

Нестероидные противовоспалительные средства:

- парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;

- кетопрофен 2,0 в/м.

Трамадол 5% - 2 мл в/м.

С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием: - сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня (атипичный нейролептик).