Кардиология

1. Симптоматические артериальные гипертензии. Клинические проявления. Критерии диагностики. Принципы лечения.

Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.

Виды: 1. Почечные АГ: а) приобретенные заболевания почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, опухоли) б) врожденные аномалии почек (гипоплазия, поликистоз, подковообразная почка и др.) в) поражения почечных артерий – реноваскулярная гипертензия (фибромышечная дисплазия почечной артерии, атеросклеротический стеноз почечной артерии)

2. Эндокринные: а) болезнь и синдром Иценко-Кушинга б) феохромоцитома в) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) г) токсический зоб д) акромегалия

3. Гемодинамические (кардиоваскулярные): а) коарктация аорты б) атеросклероз аорты в) недостаточность аортального клапана

4. Нейрогенные или аг при заболеваниях цнс: опухоли и кисты, травмы, абсцессы головного мозга

5. Аг, связанная с приемом медикаментов, алкоголя и наркотических веществ.

Признаки, по которым можно заподозрить САГ: 1) начало в возрасте до 20 лет и после 50-55 лет; 2)быстропрогрессирующая или злокачественная АГ (постоянно высокое давление  220/130, , быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия); 3) поражение органов-мишеней (ретинопатия степени 2 и выше, креатинин сыворотки более 0,15 мг/л, гипертрофия левого желудочка или кардиомегалия по данным Эхо-КГ); 4)неэффективность комбинированной (трех- или даже четырехкомпонентной) антигипертензивной терапии

Почечные САГ:

-стеноз почечной артерии: молодые женщины (фибромускулярная дисплазия), пожилые мужчины (атеросклеротический стеноз); у 40% больных выслушивается систолический шум около пупка и в боковых отделах живота; отсутствуют либо минимальные изменения в анализах мочи; ускорение кровотока и замедление достижения пика скорости при допплерографии кровотока почечной артерии на стороне поражения.

Лечение: • Петлевые диуретики (фуросемид 40 мг 1р/день утром до еды, максимум 80 мг/сут, торасемид 5 мг 1 р/сут, максимум 40 мг/сут) • Антагонисты кальция (нифедипин 10 мг 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 120 мг; амлодипин 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 10 мг/сут.) • Ингибиторы АПФ (с осторожностью, под контролем уровня калия) (лизиноприл по 10-15 мг/сут (максимальная 20); эналаприл 2,5 мг 2 р/сут, максимум 80) (ПРИ СТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ НЕЛЬЗЯ) - активатор калиевых каналов, прямой вазодилататор миноксидил (резервный препарат для лечения тяжелой АГ) - начальная доза — 5 мг/сут в 1–2 приема, при необходимости дозу постепенно увеличивают каждые 2–3 дня. Средняя поддерживающая доза — 10–40 мг/сут, максимальная доза — 100 мг/сут (в один или несколько приемов).

Хирургическое лечение: 1. Реконструктивные операции на почечных артериях (баллонная ангиопластика, резекция участка стеноза и анастомоз конец в конец). 2. Односторонняя нефрэктомия при сморщивании одной из почек, невозможности реконструктивной операции на почечном сосуде при одностороннем поражении

Эндокринные: 1.болезнь и синдром Иценко-Кушинга:

суточная экскреция свободного кортизола с мочой 100 мкг; визуализация опухоли при КТ головного мозга или надпочечников; гиперкалиемия, гипергликемия, определение уровня кортизола и АКТГ в плазме крови с исследованием их суточного ритма; рентген черепа с прицелом на турецкое седло, узи надпочечников. Лечение: хирургическое (трансфеноидальное удаление аденомы гипофиза, адреналэктомия, деструкция надпочечника введением этанола); блокаторы стероидогенеза. В качестве симптоматической антигипертензивной терапии: диуретики в сочетании со спиронолактоном (фуросемид 40 мг (Максим-но 80мг/сут) + спиронолактон 100-200 мг/сут (реже - 300 мг/сут) в 2-3 приема)

2. феохромоцитома (гормоноактивная опухоль из зрелых клеток хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников, вызывающая избыточную секрецию адреналина, норадреналина и дофамина): экскреция адреналина и норадреналина выше 100 мкг/сут в суточной моче; проба с альфа-адреноблокаторами: фентоламин 0,5% - 1мл в/в или в/м  снижение САД более, чем на 80 мм рт.ст., а ДАД на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты - положительная проба на феохромоцитому; КТ надпочечников; гипергликемия и лейкоцитоз во время криза.

Лечение: хирургическое – удаление опухоли. Гипотензивный эффект обеспечивается применением α-адреноблокаторов (доксазозин 2 мг 1р/сут, празозин), возможно добавление β-адреноблокаторов (Пропранолол - (по 80 мг 2 раза в сутки, поддерживающая доза — 160–320 мг. Пролонгированные формы: 80 мг 1 раз в сутки, при необходимости до 120–160 мг однократно, под контролем АД). Купирование криза феохромоцитомы: ФЕНТОЛАМИН 5 мг в/в струйно.

3. первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона, обусловлен альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников или двусторонней гиперплазией коры надпочечников)

Лечение: хирургическое - резекция надпочечника, консервативное – антагонисты альдостерона (спиронолактон 100 мг 4 раза в день, эплеренон 25 мг 4 раза в день), ограничение соли, диета, богатая калием + препараты калия (панангин); при отсутствии эффекта – блокаторы кальциевых каналов или ингибиторы АПФ.

4. токсический зоб: повышенная психическая возбудимость и раздражимость; утолщение шеи; похудание; потливость, чувство жара; сердцебиение; тремор рук, мышечная слабость, одышка; пучеглазие; увеличение содержания Т₃ и Т₄ в крови; увеличение щитовидной железы и снижение эхогенности паренхимы при УЗИ; увеличение поглощения радиоактивного йода при изотопном исследовании щитовидной железы. Лечение: тиреостатики (мерказолил, калия перхлорат, лития карбонат); -блокаторы; лечение радиоактивным йодом; хирургическое - субтотальная резекция щитовидной железы

Гемодинамические САГ: 1. Коарктация аорты. Жалобы: головные боли, носовые кровотечения; жалобы, связанные с перегрузкой миокарда ЛЖ (боли в области сердца, сердцебиение, одышка); жалобы, обусловленные недостаточным кровообращением в нижней половине тела, особенно при физической нагрузке (повышенная утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног).

Лечение: хирургическая коррекция; ингибиторы АПФ (лизиноприл 5-20 мг 1р/сут (максимум 20), эналаприл 2,5 мг 2р сут, максимум 80), антагонисты кальция.

2. недостаточность аортального клапана - одышка, сердцебиение, головокружение, бледность кожных покровов; протодиастолический шум во 2-м межреберье справа и в точке Боткина, ослабление 2-го тона на аорте; склонность к тахикардии; увеличение размеров сердца влево при перкуссии и на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (аортальная конфигурация); прямые признаки аортального порока по Эхо-КГ. Лечение: хирургическое: протезирование аортального клапана, ингибиторы АПФ.