20. Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности

21. Аритмии сердца. Классификация, этиология, патогенез

Нарушения сердечного ритма (аритмии)-изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

По механизму возникновения:

1) нарушения автоматизма;

2) нарушения возбудимости;

3) нарушения проводимости

I. Аритмии в результате нарушения автоматизма

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1. Синусовая тахикардия;

2. Синусовая брадикардия;

3. Синусовая аритмия;

4. Синдром слабости синусового узла;

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1. Предсердный медленный ритм;

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма;

4. Диссоциация с интерференцией

II. Аритмии в результате нарушений проводимости:

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атроивентрикулярная блокада:

а) 1 степени

б) 2 степени

в) 3 степени (полная).

4.Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей ножек пучка Гиса):

а) одной ветви (однотучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярые);

в) трёх ветвей (трёхпучковые, или трифасцикулярные).

5. Асистолия желудочков.

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

б) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма (нарушения возбудимости):

1. Экстрасистолия:

А) предсердная;

Б) из АВ- соединения;

В) желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия:

А) предсердная;

Б) из АВ-соединения;

В) желудочковая.

3. Трепетание предсердий.

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Патогенез

Среди механизмов развития аритмий большая роль принадлежит изменению соотношения содержания ионов калия, магния и кальция внутри клеток миокарда и во внеклеточной среде. Это приводит к изменениям возбудимости, резкому ее снижению, изменению проводимости синусового узла, проводящей системы и сократительности миокарда.

22. Аритмии сердца, связанные с нарушением автоматизма миокарда

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1. Синусовая тахикардия;

2. Синусовая брадикардия;

3. Синусовая аритмия;

4. Синдром слабости синусового узла;

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1. Предсердный медленный ритм;

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные,

б) из АВ-соединения,

в) желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма;

4. Диссоциация с интерференцией

Синусовая тахикардия - это увеличение ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Причины:

• Активация симпатической нервной системы (эмоции, физическая нагрузка, боль, неврозы, анемия);

• Угнетение парасимпатической нервной системы (травмы, опухоли подкорковых ядер, сдавление блуждающего нерва);

• Прямое действие патологических факторов на СА-узел (физических, химических, биологических).

Механизм: ускорение медленной спонтанной диастолической деполяризации (МСДД) мембраны клеток синоатриального узла (пейсмекеры)

Признаки:

-правильное чередование зубца Р и комплекса QRS

-длительность интервалов R-R менее 0,8 с

Синусовая брадикардия-это урежение ЧСС до 59-40 в минуту

Механизм: замедление процесса МСДД мембран клеток синоатриального узла

Причины:

• Активация парасимпатического влияния на сердце (раздражение ядер блуждающего нерва из-за повышенного внутричерепного давления);

• Угнетения симпатического влияния (невроз, травма гипоталамуса);

• Механическая травма, действие токсинов, лекарственных веществ (опиаты, препараты наперстянки) и метаболитов (непрямой билирубин)

Признаки:

-правильное чередование зубца Р и комплекса QRST

-длительность интервала R-R более 0,8 с

Синусовая аритмия-нерегулярный синусовый ритм с периодами урежения и учащения.

Механизм: нерегулярное образование импульсов в СУ

Признаки:

• периоды постепенного укорочения интервала R-R при учащении ритма и удлинение интервала R-R при его урежении;

• продолжительность интервала R-R обычно превышает 0,15 с. и связана с фазами дыхания

Синдром слабости синусового узла-в основе лежит снижение функции автоматизма СА-узла

Механизм: нарушение (нередко временное прекращение) автоматизма СА-узла, особенно фаз реполяризации и МСДД, и возникновение на этом фоне эктопических очагов ритмической активности

Причины:

• Невроз (психоастения, невроз навязчивых состояний);

• Неправильное дозирование Л.С. (β- адреноблокаторов, антагонистов кальция);

• Ишемия, дистрофия, кровоизлияния, опухоли в области СУ;

• Острый инфаркт миокарда, миокардит, хроническая ИБС, кардиомиопатии