Exam / Zadacha / GOSY_teoria_sokraschennyi_774

острым панкреатитом, тромбоэмболией брыжеечных сосудов, с другими видами кишечной непроходимости.

3.Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Обоснованием экстренной операции является наличие несомненных признаков острой странгуляционной кишечной непроходимости.

Вопрос 3 , поступил в клинику с жалобами на одышку в покое, кашель, кровохарканье (мокрота с

кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой. ЭКГ: неправильный ритм с ЧЖС 75-130 в мин. Отсутствие зубцов Р, разные интервалы R-R, регистрируются волны "f" в отведениях V 1-2. Синдром SI-QIII.

1.Синдромы: хронической венозной недостаточности, ТЭЛА, уплотнения легочной ткани, острой сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, болевой.

2.Острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности. Рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, субмассивная, осложненная правосторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонией. Подострое легочное сердце.

ИБС: перенесенный инфаркт миокарда. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН IV ф.кл. по NYHA (IIБ стадия). Хроническая венозная недостаточность.

3.Необходимы:

а) лабораторные методы диагностики:

- коагулограмма, АЛТ, АСТ, КФК, сердечный тропонин, Д-димер; б) инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки, КТ легких с

контрастированием, эхокардиография, УЗДГ глубоких вен нижних конечностей; в) консультация ангиохирурга.

Необходимо назначение антикоагулянтов (гепарин, а в последующем выбор одного из пероральных антикоагулянтов для постоянного применения), антитромбоцитарных антиагрегантов, антибактериальных препаратов, сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, диуретиков; ингаляции кислородо-воздушной смеси.

Вопрос 4 с жалобами на тянущие боли внизу живота.

Течение беременности: 12 недель – угроза с/выкидыша – стационарное лечение (лечение – магнезиальная терапия, дюфастон). 15 недель – ОРЗ с повышением температуры тела до 39 С (антибактериальная терапия в течение 5 дней). Матка при пальпации приходит в повышенный тонус.

1.Беременность 32 недели. Угрожающие преждевременные роды. Отягощенный гинекологический анамнез.

2.Сохраняющая терапия, профилактика РДС-плода.

3.Схемы: 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

БИЛЕТ 49

2.2. Медико-социальные и эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний.

Одной из самых актуальных проблем научной медицины и практического здравоохранения 2-й половины ХХ в. и начала XXI в. являются болезни системы кровообращения. Социальногигиеническое значение этих заболеваний определяется не столько их частотой распространения сколько их тяжестью. Эти болезни занимают ведущее (первое ) место среди всех причин смерти в большинстве экономически развитых странах мира, в том числе среди причин инвалидности. В нашей стране болезни системы кровообращения занимают первое место среди причин инвалидности.

В структуре заболеваний, которые регистрируются в амбулаторно-поликлинических учреждениях, т.е. в структуре общей заболеваемости, сердечно сосудистые заболевания занимают 14-16 %.

В РФ по сравнению с другими экономически развитыми странами отмечаются повышенные уровни смертности от болезней системы кровообращения.

По предварительной оценке ВОЗ, половину всех смертей, вызываемых ежегодно сердечнососудистыми заболеваниями, можно предотвратить. Стратегию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на программы работы с населением в целом и на клинические вмешательства, которые основное внимание уделяют группам высокого риска.

Вопрос 2 с жалобами на затруднение глотания при приеме пищи, боли за грудиной, отрыжку и срыгивание съеденной пищей. Указанные явления появились около полугода назад. Начало заболевания больная связывает с перенесенной накануне психоэмоциональной травмой – смертью близкого человека.

Эзофагогастродуоденоскопия: просвет пищевода значительно расширен, слизистая его гиперемирована, имеются эрозированные участки. Терминальный отдел пищевода сужен,

1. Диагноз основной: ахалазия пищевода. Осложнения: - Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Тщательный анализ анамнеза и клинического течения заболевания

позволяют поставить правильный диагноз. Для уточнения его не с жалобами на затруднение глотания при приеме пищи, боли за грудиной, отрыжку и срыгивание съеденной пищей. Указанные явления появились около полугода назад. Начало заболевания больная связывает с перенесенной накануне психоэмоциональной травмой –

смертью близкого человека обходимо полипозиционное рентгенологическое исследование. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, меняющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод над местом сужения расширен в различной степени.

2.Дифференциальную диагностику ахалазии (особенно её начальной формы) следует проводить

сзаболеваниями пищевода, протекающими с симптомами дисфагии и регургитации:

э зо ф а го с п а зм ом, п е п т и ч е с к и м э зо ф а г и том, я з ва м и и с т р и кту р а м и п и щ е вод а, доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода.

3. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. В представленном наблюдении также показана кардиодилатация (ее можно проводить в любой стадии заболевания)

Проверяемые компетенции: ОК-1; ОПК-8; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-10

Вопрос 3 с жалобами на приступы удушья по 2-3 раза в сутки, протекающие с затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека; кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

1. Синдромы:

-синдром бронхообструктивный (приступы удушья с затрудненным выдохом, купирующиеся бронхорасширяющими препаратами, вязкая мокрота, сухие свистящие хрипы);

-эмфиземы;

-артериальной гипертензии;

-нарушения жирового обмена (индекс массы тела 31.1 кг/м2);

-легочного сердца;

-дыхательной недостаточности;

-мочевой синдром.

2.Астма, смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения. Хроническая эмфизема легких. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Ожирение 1 ст. Вторичная артериальная гипертензия.

3.Гипоаллергенная диета. Постепенная отмена системных глюкокортикостероидов, перевод пациента на постоянное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, пролонгированными бронходилататорами.

Антигипертензивные средства (пролонгированные антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Антимикробная терапия (абактал, нолицин и т.д.) или другие уроантисептики (палин, 5-нок, нитроксолин),

фитотерапия («почечный чай»).

Вопрос 4 с жалобами на сильную боль над лоном, слабость, тошноту. В течение 6 лет страдает

миомой матки (субсерозный узел).

1.Диагноз: Беременность 14 недель. Миома матки. Некроз миоматозного узла.

2.Тактика. Лапаротомия. Консервативная миомэктомия. Терапия по сохранению беременности.

1.Показания к оперативному лечению:

-Большие размеры матки (более 13—14 недель).

-Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.

-Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.

-Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Миома с дегенеративными изменениями опухоли.

-Подслизистая миома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.

- Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».

-Миома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.

- Миома шейки матки.

БИЛЕТ 50

Вопрос 2 больной 63 лет с жалобами на периодические боли в мышцах правой голени при ходьбе: через каждые 150-200 м пути он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Отмечает также повышенную утомляемость при ходьбе и физических нагрузках, зябкость стоп и голеней (больше правой ноги) даже в теплое время года. Является курильщиком с 35летним стажем

1. Диагноз основной: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с поражением подвздошной артерии и бедренно-подколенного сегмента справа.

Осложнения: Сопутствующий: гипертоническая болезнь, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. У больного имеются характерные для данного заболевания клинические проявления: «перемежающаяся хромота», зябкость стоп и голеней, повышенная утомляемость при ходьбе и физических нагрузках. Диагноз подтверждается и объективными признаками – трофическими расстройствами кожи и ногтей и изменением пульсации артерий нижних конечностей.

2.Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится, как, правило, с эндартериитом (тромбангиитом). Боли в ягодице и по задней поверхности бедра требуют иногда проведения дифференциальной диагностики с ишиасом.

3.В ранних стадиях болезни (I-II-а), а также при наличии противопоказаний к операции показано консервативное лечение. Оно должно быть комплексным и патогенетическим: 1) устранение факторов риска; 2) устранение спазма сосудов; 3) снятие болей; 4) улучшение метаболических процессов в тканях; 5) улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; 6) коррекция липидного обмена; 7)ФТЛ, гипербарическая оксигенация; 8) тренировочная ходьба (для развития коллатералей).

Показанием к оперативному лечению при этом заболевании считается ишемия II, III, IV стадии. Оно включает 3 основных вида операций: реконструктивные (шунтирование, резекция пораженного сегмента артерии с протезированием, эндартерэктомия); паллиативные (различные виды десимпатизации артерий); органно-уносящие (ампутации конечности).

Вопрос 3 Поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим

количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы, повышение температуры тела до 38,5oС, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 месяца, отеки голеней и стоп. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойно-геморрагическое

содержимое без каловых масс.

Синдромы:

-диареи: частая (не реже 3-4 раз в сутки ) дефекация жидким калом, суточная масса которого превышает 200 г. Хронической считается диарея, продолжительность которой превышает 30 дней, т.е. в данном случае инфекционный генез диареи маловероятен;

-патологических примесей в кале. В данном случае синдром можно расценивать как «опорный», наличие слизи и крови в каловых массах является патогномоничным для НЯК;

-интоксикационно-воспалительный: повышение температуры тела до 38,5 градусов, общая слабость, утомляемость; умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ;

-синдром системных поражений

-абдоминальных болей;

-отечный (гипопротеинемия вследствие потери белка с гноем, снижение онкотического давления)

-анемический -развился вследствии хронической кровопотери;

-суставной синдром.

2.Неспецифический язвенный колит (проктит), хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелое течение. Рецидивирующие синовиты коленных и г/стопных суставов. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

3.Чаще всего неспецифический язвенный колит приходится дифференцировать с гранулематозным колитом (болезнью Крона), т.к. при этом заболевании в патологический процесс может вовлекаться толстая кишка с развитием синдромов хронической диареи, мальабсорбции и синдрома патологических примесей в кале. При молниеносном течении заболевания необходима дифференциальная диагностика с острыми кишечными инфекциями (дизентерия, холера, сальмонеллез).

Терапевтическая схема при НЯК зависит от степени тяжести заболевания.

Проктит. Легкая и среднетяжелая атака. Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/ сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки). Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг × 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г×3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет. При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4-4,8 г/сут. При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолона в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг (УДД – 4, УУР – С). Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг × 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. Тяжёлое течение (развивается крайне редко) При тяжелом язвенном проктите назначают системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи 15 с преднизолоном 10 мг×1-2 раза в сутки). В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии проводится местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г × 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет.

При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию – назначение антибиотиков: – 1 линия – метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней; – 2 линия – цефалоспорины в/в 7-10 дней; – 3 линия – возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней.

Инфузионная терапия: восполнение водно-солевых нарушений и дегидратации.

Необходимо ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований и в случае отрицательной клинической динамики - немедленная обзорная рентгенография брюшной полости с целью ранней диагностики перфорации кишечника, требующей неотложного оперативного лечения. При неэффективности консервативной терапии неспецифического язвенного колита в течение 10 дней и прогрессировании атаки на фоне адекватной терапии показана консультация хирурга для хирургического лечения.

В случае недостаточной эффективности терапии (при отсутствии осложнений, требующих хирургического вмешательства) обсуждается вопрос о назначении генноинженерных биологических препаратов (блокаторы фактора некроза опухоль альфа).

Контролируемые компетенции: ОК-1, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-12, ПК-15, ПК-19, ПК-20, ПК-22, ПК-24, ПК-26,

ПК-30

Вопрос 4 Схватки в течение 10 часов, на данный момент через 2 минуты по 45-40 секунд, болезненные, интенсивные, потужного характера. Околоплодные воды излились 5 часов назад. Головка прижата Контракционное кольцо на середине между лоном и пупком, расположено косо. Нижний сегмент болезненный при пальпации. Сердцебиение плода глухое, до 170-180 ударов в минуту.

1.Роды II срочные, конец 1 периода. Общеравномерносуженный таз I степени. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Острая интранатальная гипоксия плода. Отягощенный акушерский анамнез.

2.Дополнительные исследования для уточнения диагноза и тактики ведения родов не нужны. Предполагаемый вес плода 3500-3700 г.

3.Роды через естественный родовой путь не возможны. Экстренное кесарево сечение.

БИЛЕТ 51

Вопрос 1 У работающей женщины заболел ребенок в возрасте 5 лет. Мать с ребенком проходят лечение в детской инфекционной больнице с диагнозом: « Острая дизентерия».

1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае лечащим врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности по уходу за ребенком на весь период пребывания больного ребенка в стационаре по поводу острого заболевания. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением.

2.1. Нетрудоспособность: понятие, виды.

Нетрудо спо собно сть – невозможно сть вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать привычную профессиональную деятельность.

В зависимости от длительности нетрудоспособности выделяют:

нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к значительному нарушению функций организма.

В зависимости от степени утраты трудоспособности различают:

-полную нетрудоспособность – это утрата способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении;

-частичную нетрудоспособность – это такое состояние заболевшего (получившего травму), когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с другим режимом и объемом.

2.2. Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении; за хроническими больными в период ремиссии;

впериод ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;

впериод отпуска по беременности и родам;

впериод отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому.

Вопрос 2 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 38,5 0С Умеренный отек голени, движения в суставах конечности пассивные. В средней трети голени язва размерами 2х3 см с подрытыми краями, умеренным гнойным отделяемым

1.Варикозная болезнь III стадии. Осложнения: острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Трофическая язва голени

2.Рожа, флегмона подкожной клетчатки,

3.Оперативное лечение. (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную, в специализированном стационаре различные варианты тромбэктомий.)

Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11

Вопрос 3 Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет, общее недомогание В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит. трубы с обеих сторон непроходимы, вид четкообразный.

•1. Туберкулез половых органов.

•2. Рентгенография легких, УЗИ матки и придатков; лапароскопия с гистологическим исследованием биоптата ткани яичников; туберкулинодиагностика.

•3. Специфическая противотуберкулезная терапия в условиях специализированных мед. учреждениях с последующим санаторно-курортным лечением.

Химиотерапия:

•1 этап - 3-6 мес. Стационар; 3-10 мес. Амбулаторно,

маточных труб при туберкулезном поражении невозможно.

Вопрос 4 с жалобами на резкие боли внизу живота схваткообразного характера. стенки влагалища и шейки матки цианотичные. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. При двуручном влагалищно - абдоминальном исследовании влагалище рожавшей, движения за шейку резко болезненны. Матка увеличена до 5 недель беременности, мягковатая.

Вобласти правых придатков “жестоватость”,

1.Правосторонняя внематочная беременность. Прерывание по типу разрыва трубы.

2.Хорионический гонадотропин крови, УЗИ органов малого таза, группа крови, резус, общий анализ крови.

3.Экстренная лапароскопия с последующей операцией правосторонняя тубэктомия. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде – антибактериальная, противовоспалительная терапия, по необходимости - лечение анемии.

БИЛЕТ 52

У женщины, находящейся в очередном отпуске, заболел ребенок 6 лет ОРВИ.

(При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы (ежегодные оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы), листок нетрудоспособности по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в уходе) выдается со дня, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) должна приступить к работе).

2.1. Функции листка нетрудоспособности:

-медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или другой причины медицинского характера,

-правовая – предоставляет право освобождения от работы,

-страховая и финансовая – служит основанием для выплаты пособия по социальному страхованию,

-статистическая – первичный документ для учета и изучения заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

2.2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в возрасте до

7 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания.

Вопрос 2 В автомобильной аварии водитель получил травму. На вопросы отвечает односложно, жалуется на боль в груди, чувство нехватки воздуха. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, на груди и шее при пальпации определяется крепитация. Дыхание поверхностное, ЧДД 36 в мин. При аускультации: слева дыхательные шумы проводятся во все отделы, справа - резко ослаблены. АД 90 и 70 мм рт. ст., тахикардия с ЧСС 130 в мин. SaO 2 - 82%. Состояние больного быстро ухудшается.

1. Напряженный пневмоторакс. Обструктивный шок. Дифференцировать с множественными переломами ребер, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда.

2.Синдром сердечно-сосудистой недостаточности. Синдром дыхательной недостаточности. Болевой синдром.

3.Неотложная помощь: пункция плевральной полости, оксигенотерапия,

обезболивание. В стационаре: Дренирование плевральной полости, активная аспирация, оексигенотерапия.

Вопрос 3 Больной 40 лет, шофёр, обратился к терапевту с жалобами на непродуктивный кашель, повышенную температуру тела (до 38°С), плохой аппетит, потливость. Месяц назад перенёс пневмонию. На рентгенограмме на уровне 2 ребра слева выявлена полость 3,5 см диаметром и горизонтальным уровнем в ней. МБТ в мокроте не обнаружены. Перкуторно спереди слева - укорочение звука. Хр ипы не прослушиваются. В крови лейкоцитов - 21000, лимфоцитов -12, СОЭ - 43 мм в час.

1.Можно предположить абсцесс лёгкого.

2.В пользу туберкулёза говорят жалобы больного, физикальные данные, наличие полости.

3.Против туберкулёза говорят отсутствие в мокроте МБТ, картина крови.

Контролируемые компетенции ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9, ПК-5, ПК-6, ПК-8

Вопрос 4 поступила в родильный дом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, которые начались 2 часа назад. Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Матка без четких контуров. Сердцебиение плода не прослушивается . . Предлежащая часть находится высоко, пальпируется нечетко. Выделения кровянистые, умеренные.

1. Роды II срочные, I период. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Разрыв матки (по рубцу). Интранатальная гибель плода. Отягощенный акушерский анамнез.

Диф. диагноз проводится с преждевременной отслойкой нормально расположенн плаценты.

2.Дополнительные методы обследования не нужны, диагноз ясен и требует быстрейшей лапаротомии.

3.Срочная лапаротомия, на фоне реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионной терапии. Объем оперативного вмешательства зависит от характера разрыва, его величины, кровопотери, состояния матки, возможности успешно обеспечить реанимацию.

БИЛЕТ 53

Вопрос 1

Работница Кирова В.П., 35 лет, с 19.05 по 28.05. находилась в отпуске без сохранения содержания. 25.05 она заболела и находилась на стационарном лечении в больнице по поводу язвенной болезни желудка 32 дня.

Вопрос 1 1. Порядок оформления временной нетрудоспособности: в данном случае с 29.05 лечащим

врачом стационара будет выдан листок нетрудоспособности единолично единовременно на весь период пребывания больной в стационаре. Записи в листке нетрудоспособности заверяются подписью заведующего отделением. В период отпуска без сохранения содержания листок нетрудоспособности не выдается.

1. Экспертиза трудоспособности: понятие, принципы.

Экспертиза трудоспособности – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.

Принципы экспертизы трудоспособности:

• государственный характер (все вопросы, связанные с нетрудоспособностью, решают государственные органы),

•профилактическое направление (предотвращение утяжеления состояния и максимально быстрое восстановление трудоспособности),

•коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности (участие в экспертизе нетрудоспособности одновременно нескольких специалистов).

2. Порядок выдачи листка нетрудоспособности в случае заболевания (травмы) в период отпуска без сохранения содержания.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы листок нетрудоспособности выдается после дня окончания указанного отпуска в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

Контролируемые компетенции ОК-1, ОК-3, ОК-4, ОК-5, ОК-8, ОПК-1, ОПК-3, ОПК-4, ОПК-5,

ОПК-6, ОПК-7, ПК-1, ПК-4, ПК-6, ПК-7, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22

Вопрос 2

1.Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Осложнения: рубцовый пилородуоденальный стеноз в стадии декомпенсации. Сопутствующий: послеоперационная вентральная грыжа.

Дифференцировать пилородуоденостеноз приходится от функционального пилороспазма, стенозирующего рака желудка, гастростаза, дуоденостаза.

2.Обезвоживание, гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, гипопротеинемия, алкалоз.

При алкалозе уровень ионизированного кальция снижается (вследствие присоединения Ca ++ к альбумину). В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и развивается т.н. гастрогенная тетания. На фоне судорог обычно происходит потеря сознания с развитием гипохлоремической комы. Из-за задержки азотистых шлаков это состояние иногда называют хлоропривной уремией.

3.Лечение, независимо от тяжести клинических проявлений, только оперативное, поскольку процесс рубцевания при пилородуоденальном стенозе носит прогрессирующий и необратимый характер.

Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11

Вопрос 3 На рентгенограмме у больного 50 лет обнаружено интенсивное затенение в верхнем поле правого лёгкого с чёткой вогнутой кве рху нижней границей на уровне 3 ребра. Трахея смещена вправо. Томограммы правого лёгкого дополнительных изменений не выявляют. Жалоб не предъявляет. При осмотре: западение правого плечевого пояса, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В скудной мокроте МБТ не обнаружены. В гемограмме лейкоцитов - 7800, лимфоцитов - 25, СОЭ - 5 мм в час.

1.Цирротический туберкулёз с локализацией в верхней доле правого лёгкого.

2.Инфильтративный туберкулёз типа лобита верхней доли или казеозной пневмонии.

3.Перкуторно – тупость над верхним отделом правого лёгкого, аускультативно - бронхиальное дыхание.

Вопрос 4 схваткообразные боли внизу живота в течение 6 часов. Два часа назад излились околоплодные воды в количестве около 500 мл, светлые Сердцебиение плода приглушено, Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка

1.Роды II, срочные, I период Умеренная преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь 2 ст.

2. Группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, КТГ. Консультации окулиста, невролога, терапевта.

3.Тактика родоразрешения: На данном этапе роды возможно вести консервативно под эпидуральной анестезией, в\в введение сульфата магнезии 25% со скростью 3 мл\час, инфузионная терапия, под мониторным контролем состояния плода. При утяжелении преэклампсии или ухудшении состояния плода в I периоде родов роды закончить операцией кесарево сечения в экстренном порядке, во II периоде - наложением акушерских щипцов.

нетрудоспособности выдается по уходу за ребенком в возрасте до 7 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в медицинской организации в условиях стационара - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;

2.1. Функции лечащего врача в проведении экспертизы временной нетрудоспособности:

-определяет признаки временной нетрудоспособности, оценивая состояние здоровья, характер и условия труда, социальные факторы;

-определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;

-своевременно направляет пациента на врачебную комиссию для решения вопроса о дальнейшем лечении и продлении листка нетрудоспособности;

-при выявлении стойкого ограничения жизнедеятельности организует направление на медикосоциальную экспертизу,

-анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению.

2.2. Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники:

организаций скорой медицинской помощи; организаций переливания крови; приемных отделений больничных учреждений;

бальнеологических лечебниц и грязелечебниц; медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины

катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы); учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека.

Вопрос 2 с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы. Страдает сахарным диабетом около 20 лет.

1.Диагноз основной: сахарный диабет, II тип, тяжелая форма, субкомпенсированный. Осложнения: диабетическая ангиопатия нижних конечностей, гангрена первого пальца левой

стопы (диабетическая стопа).

Сопутствующий: ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (правосторонний гемипарез).

2.1) быстрое прогрессирование на фоне диабета и гипертонии; 2) поражение дистальных сосудов; 3) сохранение пульсации периферических артерий; 4) сочетание ангиопатии нижних конечностей с ретино- и нефропатией.

3.Комплексное консервативное лечение. Оно включает в себя средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, антикоагулянты, спазмолитики, внутриартериальные инфузии лекарственных веществ, ангиопротекторы. Комплексное лечение проводится на фоне адекватной инсулинотерапии. Цель лечения – ограничить зону некроза и избежать высокой ампутации конечности.

Проверяемые компетенции: ОК – 1, ОПК – 8, 9, 11, ПК – 5, 6, 8, 11

Вопрос 3 Заключение окулиста: острый вирусный конъюнктивит.

На ФГ: во втором сегменте правого легкого фокус округлой формы, размером 2x1,5 см средней интенсивности, гомогенный с чёткими контурами. Над диафрагмой - очаг Гона. Других изменений на ФГ нет

1. Туберкулиновые пробы. Бронхоскопия.

2.Периферический рак.

2.Пневмония.

2.Инфильтративный туберкулез.

2.Ретенционная киста легкого.

3.Если реакция на пробу Манту положительная с ответным инфильтратом 21 мм в диаметре и бронхоскопическая картина без отклонений от нормы и в мокроте методом флотации обнаружены МБТ, то можно думать о туберкулеме в фазе вяло протекающей вспышки.

Контролируемые компетенции ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9, ПК-5, ПК-6, ПК-8

Вопрос 4 Головка прижата к входу в таз, симптом Вастена положительный. Сердцебиение плода 120 ударов в минуту, приглушено.Через 20 минут от поступления появились кровянистые выделения из влагалища. Матка болезненная при пальпации в нижнем сегменте, не расслабляется вне схватки. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 110 в мин. Попытка провести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за препятствия.